Doktoratura
DR.Durim Cela
TEMA: REFLUKSIN VEZIKOURETERAL. KORRELACIONET E CISTOGRAFISË MIKSIONALE ME EKOGRAFINE.
Hyrje: Refluksi vezikoureteral (VUR), është një anomali e traktit urinar që ndeshet shpesh tek fëmijët. Zbulimi dhe trajtimi ne kohe i VUR janë të rëndësishëm. Nefropatia e refluksit, e cila mund të zhvillohet në prezencen e infeksionit të traktit urinar, mund të manifestohet si një hipertension dhe si një sëmundje renale në stadin terminal (1). Refluksi vezikoureteral përkufizohet si një rrjedhje retrograde e urinës nga vezika në uretër dhe traktin urinar të sipërm. Në shumicën e rasteve ndodh si rezultat e një anomalie të maturimit primar te junksionit vezikoureteral. Në raste më të rralla mund të jetë sekondar nga anomali të tjera kongenitale sic është valvula e uretrës posteriore ose duplikimi i plotë i traktit urinar. Shumica e pacientëvë që zhvillojnë cikatrice renale pas infeksioneve të traktit urinar, në fëmijëri kanë refluks vezikoureteral dhe gradat e larta të reflukseve vezikoureterale janë shoqëruar me mundësi të mëdha për të zhvilluar cikatrice. Nefropatia e refluksit është përgjegjës për 30-50% të insuficencave renale në pacientet e pediatrisë dhe 20% te adultët. (1)
Junksioni ureterovezikal normal dhe fizpatologjia e RVU
Junksioni vezikoureteral është ndërtuar në mënyrë të tillë nga ana strukturore dhe funksionale që të lejojë kalimin e hrerëpashershëm të fluksit urinar nga ureteri në fshikëz, por të pengojë kalimin prapa të urinës nga fshikqza drejt traktit të sipërm. Kjo realizohet nëpërmjet një mekanizmi tip valvule. Ai ndan traktin e sipërm urinar (me kapacitet dhe presion të ulët) nga depozitimi i urinës dhe ndryshimet e presionit normalisht përfundojnë në fshikëz. Fibrat e gjata muskulare spirale të ureterit kalojnë përmes murit të fshikëzës në pjesën e poshtme anësore te saj. Në ureterin intravezikal vetëm fibrat muskulare longitudinale vazhdojnë, të mbuluar nga mukoza, të mbajtur prej muskulit detrusor te poshtëm (figura 4) [25,26] Funksionimi ose i jo i mekanizmit tip valvule varet nga gjatësia, diametric dhe pjesës intramurale të ureterit i cili rritet në gjatësi nga 0,3 deri në lindje deri në 1,3 cm në moshën e adultit. Defiçiti i muskulit longitudinal të ureterit intravezikal shkakton një mekanizëm valvular jo të efikas. Raporti midis gjatësisë së ureterit intramural dhe orificiumit ureteral normalisht duhet të jetë 5:1. Nëse ky raport është më I vogël ndodh refluks. [26,28]
Patofiziologjia e RVU
Refluksi vezikoureteral është kalimi anormal I fluksit urinar nga fshikëza urinare drejt traktit urinar të sipërm përmes junksionit vezikopureteral jo normal. Defiçiti i muskulit longitudinal të ureterit intravezikal shkakton një mekanizëm valvular jo të efikas. Refluksi I urinës me kontaminimin bakterial është një faktor rreziku për pielonefrit, iI cili mund të shkaktojë nefropatinë nga refluksi në fëmijët. [13,16,17,20] Refluksi primar, në vetvete, pa kontaminim bakterial dhe me presion të ulët nuk është dokumentuar si i dëmshëm. Megjithatë dëmtime të veshkës janë parë në rastet e reflukseve primare të avancuara pa një histori të infeksioneve të traktit urinar, probabilisht të lidhura me malformime kongenitale. [29,30]
Reflukset mun të jenë primarë apo sekondarë. Refluksi primar është rezultat I një defiçiti kongjenital në formim apo vonesë pjekurie I junksionit vezikoureteral. Shpesh shihet një orificium ureteral ektopik, më anash, me një tunsubmukozal të pamjaftueshëm, me një pamje si ―gropa e golfit‖
Refluksi sekondar është I shkaktuar, në më të shumtën e rasteve nga ndryshimet në muret e fshikëzës urinare si pasojë e çrregullimeve neurologjike (mielomeningocele, dëmtimet e shtyllës kurrizore) apo e obstruksionit (valvula e uretrës posteriore, ureterocela ektopike). Refluksi sekondar I gradës së ulët mund të shihet edhe gjate infeksionit urinar kur cistiti mund të çrregulloje mekanizmin tip valvule në junksionin vezikoureteral.[31]
Refluksi primar i rëndë i diagnostikuar herët në vegjëli, me dilatacione në traktin e sipërm e shoqëruar me displazi apo hipoplazi të veshkës, është parë si një malformim kongjenital dhe teori të ndryshme janë prezantuar për të shpjeguar refluksin. Studime eksperimentale kanë treguar displazi renale nëse ka ndodhur një obstruksion në veshkën fetale gjatë gjysmës së parë të shtatzanisë [32], e ngjashme me situatën e parë në pacientët me valvul të uretrës posteriore, e cila , shpesh shoqërohet me refluks vezikoureteral të rendë dhe displazi. Kjo mund të sugjerojë një obstruksion të përkohshëm fetal në dalje te rrugëve urinare si një mekanizëm shkaktar edhe në reflukset primare.[33] Teoria më e pranueshme, gjithsesi, është vendosja jo normale ose zhvillimi jo normal i sythit ureterik ne jetën e hershme fetale, duke çuar në veshkë dizplazike apo hipoplazike dhe vendosje anormale të ureterit brenda murit të fshikëzës urinare dhe një junksion vezikoureteral jo kompetent. [34,36]
Grupimet familjare të RVU tregojnë se faktorët gjenetikë luajnë një rol të rëndësishëm në patogjenezën e refluksit.[37] Ka shumë gjene kandidatë të implikuar, disa prej të cilëve, rregullojnë pozicionin e sythëzimit ureteral. Kjo e përforcon teorinë e keqzhvillimit të sythit ureterik si shkak të kompleksit të anomalisë se RVU. [38,39]. Refluksi është gjenetikisht heterogjen dhe të paktën 14 gjene dhe 10 lokuse shtesë potencialisht të interesuar janë identifikuar si bashkëshoqërues të tij. [39]
