Doktoratura

DR.Anila Lika

1 HYRJE

Infeksionet bakteriale mund të progresojnë nga një kolonizim sipërfaqësor në infeksione invazive lokale apo dhe më tej në manifestime sistemike te tilla si sepsisi, i cili është një patologji me rreziksmëri të lartë për jetën. Vdekshmëria rritet shpejt me rritjen e shkallës së inflamacionit, sidomos në sepsisin e rëndë dhe në shokun septik. Megjithë përpjekjet terapeutike intensive, sepsisi vazhdon të mbetet një problem serioz klinik, duke shkaktuar qindra të vdekur cdo vit. Edhe në vendet me një shërbim shëndetsor të përparuar vdekshmëria e lidhur me sepsisin është rreth 30%. Vetëm në Shtetet e Bashkuara të Amerikës paraqiten cdo vit afërsisht 750.000 raste me sepsis (Argus et a. 2001). Sepsisi përbën shkakun më të shpeshtë të shtrimeve në repartet e terapisë intensive kudo në botë, për shkak të disfunksionit që shkakton në shumë organe dhe sisteme

2. Nisur nga të gjitha këto që thamë më lart merr një rëndësi të vecantë studimi i markuesve inflamatorë të infeksioneve të rënda bakteriale, që të ndihmojnë jo vetëm në diagnozën e sepsisit por edhe shkallën e tij (sepsis, sepsis i rëndë, sepsis me disfunksion të organeve). Shumë studime klinike tregojnë nje rritje të konsiderueshme të mortalitetit të shkaktuar nga sepsisi kur përdoret një terapi antimikrobiale jo e përshtatshme.Studime më të hershme në kafshë dhe në njerëz kanë demostruar një rritje të mortalitetit statistikisht të rëndësishme, për cdo orë vonesë në fillimin e terapisë së përshtatshme antimikrobiale nga momenti i instalimit të sepsisit. Kur një klinicist kuron një pacient me sepsis të rëndë, vatra e infeksionit dhe mikroorganizmat shkaktarë janë shpesh të panjohura. Terapia empirike me antibiotikë është domosdoshmëri në të tilla raste, por që të fillohet një terapi empirike e përshtatshme duhet të udhëhiqemi nga njohuri të sakta për vendet më të zakonshme të infeksionit dhe mikroorganizmat shkaktarë më të zakonshëm. Studimet e bëra në pacientë me sepsis të rëndë tregojnë që mushkëria është vendi më i zakonshëm i infeksionit, e ndjekur nga abdomeni dhe trakti urinar.Nisur nga tipi i shkaktarit patogjen, mikroorganizmat gram-pozitive shkaktojnë sepsis pak më shpesh se bakteriet gram-negative. Bakteriet Gram- pozitivët më të zakonshëm janë stafilokoku i artë dhe streptokoku pneumonie, ndërsa shkaktarët gram-negativë janë: e. coli, klebsiela, pseudomonas dhe enterobakteriet 3,4,5

. Megjithatë, të fillosh veprimet terapeutike pa një diagnozë të saktë është e vështirë, sepse shumë procedura janë invazive dhe të kushtueshme (p.sh. trajtimi kirurgjikal, përdorimi i antibiotikëve me spektër të gjerë, trajtimi në terapinë intensive). Krijimi i shtameve rezistente spitalore bakteriale është një arsye madhore që të rishikohen indikacionet për përdorimin e antibiotikëve me spektër të gjerë. Indikacioni adekuat dhe kohëzgjatja e terapisë është shumë e rëndësishme për përdorimin e medikamenteve me potencë të lartë në repartet e terapisë intensive.

Në kapitullin në vazhdim shpjegohen me hollësi mekanizmi i ndryshimeve fispatologjike në sepsis, shenjat klinike të shkallëve të ndryshme të sepsisit, të dhëna të përgjithshme për parametrat kryesore të inflamacionit në studim, si dhe mënyrën e

Vleresimi laboratorik i biomarkuesve te inflamacionit ne infeksionet e renda bakteriale

I

ndikimit të tyre në inflamacionin bakterial.Gjithashtu do të kemi një përshkrim të metodave të matjes së markuesve të inflamacionit të vlerësuar në studimin tonë.

1.1 Të dhëna të përgjithshme mbi sepsisin

Sepsisi është një gjendje serioze mjeksore e karakterizuar nga një gjendje inflamatore e pergjithshme, e quajtur sindromi i përgjigjes inflamatore sistemike (SIRS), në prezencën e një infeksioni të njohur apo të dyshuar. Pa një vatër infeksioni të njohur ne nuk mund t’i klasifikojmë simptomat e paraqitura si sepsis, por vetëm SIRS. Vetëm kombinimi i simptomave të SIRS me një hemokulturë pozitive për një patogjen të caktuar flet prezencën e sepsisit. Koncepti modern i sepsisit është që, përgjigja imune ndaj infeksionit shkakton mjaft prej shenjave të sepsisit, duke u shoqëruar me crregullime hemodinamike dhe dëmtim të organeve. Kjo përgjigje imunologjike ndaj infeksionit shkakton aktivizimin e gjerë të proteinave të fazës akute, aktivizimin e sistemit të komplementit dhe të koagulimit, ndryshime që më pas shkaktojnë dëmtime vaskulare dhe organore

1,2,6. Sipas Kolegjit Amerikan të Mjekëve Pneumologe dhe Shoqatës së Kujdesit Shëndetsor (American College of Chest Physicians and the Society of Critical Care Medicine Conference 1992) janë përcaktuar shenjat klinike dhe laboratorike në SIRS dhe në shkallët e ndryshme të sepsisit 7

. SIRS përcaktohet nga prezenca e dy apo më shumë prej këtyre shenjave:

SEPSISI është përcaktuar si SIRS i shkaktuar nga nje proces infeksioz i konfirmuar. Infeksioni mund të dyshohet apo të provohet (me kulturë, ngjyrim, apo me reaksionin e polimerizimit të vargjeve) apo një sindromë klinike patognomike për infeksionin. Evidenca specifike për infeksionin përfshin prezencën e leukociteve në një likid normalisht steril, evidencën e një perforacioni (ajër të lirë në një radiografi abdominale apo skaner), shenjat e peritonitit akut, grafi toraksi jonormale që konsiston në një pneumoni (me opacificitet fokal), petekie, purpura apo purpura fulminans. SEPSISI I RENDE është përcaktuar si sepsisi me disfunksion të organeve, hipoperfuzion, apo hipotension. SHOKU SEPTIK është përcaktuar si sepsisi me hipotension arterial refraktar edhe ndaj sasive të mëdha të likideve, me përqëndrim të laktateve në gjak >4 mmol/dl. Shenjë e hipoperfuzionit është edhe disfunksioni i rëndë i organeve. Shenjë tjetër është oliguria dhe gjendja e alteruar mendore.

Vleresimi laboratorik i biomarkuesve te inflamacionit ne infeksionet e renda bakteriale

II a. temperatura e trupit >38o C apo <36o C (hipotermi apo ethe ) b. ritmi kardiak > 100 rrahje në minutë c. respiracioni > 20 frymëmarrje në min apo Pa CO2 <32 mmHg (takipne apo hipokapnia si pasoje e hiperventilimit d. leukocitet < 4000 qeliza /mm3 apo >12000 qeliza/mm3 apo shkopinjtë >10% ne formulën leukocitare Vleresimi laboratorik i biomarkuesve te inflamacionit ne infeksionet e renda bakteriale

III

Pacientët janë përcaktuar me shok septik nëqoftëse ata kanë sepsis plus hipotension edhe pas një terapie rehidruese agresive (deri ne 6 l likide)

6-7

. Shembuj të disfunksionit të rëndë të organeve janë :

1.2 Fiziopatologjia e sepsisit.

Përgjigja normale ndaj infeksionit është një proces kompleks që shërben për të lokalizuar dhe kontrolluar invazionin bakterial dhe për të filluar riparimin e indeve të dëmtuara. Ky proces inflamator është normalisht i shoqëruar nga aktivizimi i qelizave fagocitare fikse dhe qarkulluese dhe nga prodhimi i mediatorëve proinflamatorë dhe antinflamatorë. Sepsisi rezulton kur përgjigja fillestare ndaj infeksionit gjeneralizohet dhe përfshin edhe inde dhe organe të tjera larg vatrës primare të infeksionit. Do përpiqem të shpjegoj shkurtimisht patfiziologjinë e sepsisit si dhe mekanizmat e disfunksionit të organeve. Kur indet dëmtohen apo infektohen, kemi një clirim të njëkohshëm të elementëve proinflamatorë dhe antiinflamatorë. Balanca ndërmjet këtyre faktoreve të kundërt lehtëson riparimin dhe shërimin e indeve. Megjithatë kur balancat prishen ky dëmtim i lokalizuar mund të gjeneralizohet dhe këto mediatorë ushtrojnë një efekt sistemik

2,9

.