Doktoratura
DR.NAZMIE IBISHI
HYRJE
1. Përkufizimi i kognicionit
1.1 Kognicioni
Kognicioni është një proces mendor, i cili përfshinë disa aspekte si njohja, perceptimi, arsyeja dhe të gjykuarit. Pra, kognicioni përfshinë shkathtësitë e të menduarit dhe ato intelektuale që e lejojnë personin të perceptojë, të pranojë, të kuptojë, t’i përgjegjet informacionit, të zgjidhë probleme, të organizojë e riorganizojë informacionin, të komunikojë dhe të veprojë sipas informatave që merr. Funksionet kognitive kanë të bëjnë me aftësitë mendore të përqëndrimit të vëmendjes, me memorien, motivacionin, funksionimin verbal dhe konstruksionin vizual. Termi funksion kognitiv i referohet proceseve kognitive, të cilat e orientojnë sjelljen e personit drejtë një qëllimi të caktuar, duke treguar aftësinë e mbajtjes së proceseve mendore, siç janë aftësitë e planifikimit, shkathtësitë e organizimit, vëmendjen selektive dhe kontrollin e frenimit (1). Funksionimi ekzekutiv përfshinë aftësitë kognitive, të cilat bëjnë rregullimin e kontrollit të të menduarit e sjelljes dhe shërbejnë për t’i orientuar veprimet drejt një qëllimi të caktuar, drejt zgjidhjes së problemeve dhe fleksibilitetit mendor (2).
Hulumtimet e kryera deri tani mbi këto funksione specifike neurokognitive kanë treguar se pjesët neuroanatomike trunore që luajnë rol të veçantë në shkathtësitë specifike kognitive, shpesh nuk funksionojnë mjaftueshëm te personat me çrregullime mendore, sidomos tek ata që vuajnë nga skizofrenia.Pra, çrregullimet mendore dëmtojnë funksionet psikike, duke përfshirë aftësinë e përqëndrimit të vëmendjes, të mbajturit mend e të rikujtimit të informacionit të grumbulluar dhe përpunimit të shpejtë të tij deri në “formulimin” e përgjegjes, aftësinë e të menduarit kritik, planifikimin, organizimin dhe aftësinë e zgjidhjes së problemeve.
1.2. Deficiti kognititv te çrregullimet mendore
Çrregullimet mendore dëmtojnë proceset mendore duke shkaktuar deficit kognitiv, prandaj personi me çrregullime të tilla ballafaqohet me vështirësi për të menduar në mënyrë të qartë, për të përqëndruar vëmendjen dhe për të mbajtur mend. Te disa individë deficiti kognitiv është i pranishëm vetëm gjatë episodit akut të sëmundjes, kurse te të tjerët është prezent vazhdimisht.
Kemi të bëjmë me deficit kognitiv kur personi me patologji mendore manifeston paaftësitë:
· për të përqëndruar vëmendjen,
· për të përpunuar shpejtë informacionin,
· për të mbajtur mend dhe për të rikujtuar informacionin,
· për t’iu përgjegjur shpejtë informacionit,
· për të mendur në mënyrë më kritike, për të planifikuar, për të organizuar e për të zgjidhë problemet dhe
· për të komunikuar me anën e të folurit.
1.3. Deficiti kognitiv në skizofreni
Deficiti kognitiv në skizofreni luan rol kryesor në funksionimin e pacientëve. Ky deficit mundet të jetë i lidhur me simptoma psikotike, është i pranishëm gjatë ecurisë klinike të sëmundjes dhe shpesh shkakton deteriorim progresiv, ka mundësi të persistojë edhe gjatë remisioneve të simptomave psikotike, lidhet por ndryshon prej simptomeve negative, si dhe shkakton dëmtim funksional të pacientëve.
Studimet kanë evidentuar se pacientët skizofrenë manifestojnë deficit të funksioneve kognitive ekzekutive dhe të kujtesës punuese (3). Ata kanë kontroll të dobët të procesit të frenimit motor (4) dhe pamjaftueshmëri planifikimi të strategjive të sjelljes (5). Është gjetur se performanca në funksionimin kognitiv ekzekutiv, sipas disa studiuesëve, ka lidhje me autoskopinë ndaj çrregullimit mendor (6, 7), me kompliancën e dobët ndaj barnave dhe me sjelljet vetlënduese e agresive (8). Deficiti kognitiv ekzekutiv te skizofrenia flet për hipofunksion të korteksit prefrontal dhe ka lidhje të rëndësishme me çrregullimet e përmbajtjes së të menduarit, të cilat mund të arrijnë deri në humbje të asociacioneve dhe në disociacion (çarje) të proceseve psikike të pacientëve.
1.4. Deficiti kognitiv në çrregullimet e humorit
Deficiti kognitiv është i pranishëm edhe në çrregullimet e humorit, si p.sh. te depresionet madhore, ku ai mund të jetë i gjeneralizuar dhe të imitojë simptomatologjinë e demencës. Në fazën akute të depresionit madhor, deficiti kognitiv mund të progresojë deri në gjendje stuporoze, duke shkaktuar dëmtim të performancës ndaj testeve të vëmendjes dhe të funksioneve ekzekutive. Ai rritet krahas me rritjen e intensitetit të simptomave. Deficiti kognitiv te këto çrregullime mendohet se ka lidhje me numrin e episodeve afektive dhe me ecurinë kronike të sëmundjes (9).
1.5. Deficiti kognitiv në çrregullimin obsesivo-kompulsiv
Në disa studime, deficit kognitiv në funksionet ekzekutive është gjetur edhe te pacientët me çrregullim obsesivo-kompulsiv. Deficitet vizualo-hapsinor dhe vizualo-konstruktiv, janë midis gjetjeve më të shpeshta në vlerësimet neuropsikologjike të pacientëve me çrregullim obsesivo-kompulsiv. Gjithashtu, në këtë çrregullim është konstatuar dëmtimi i testeve të kujtesës dhe të sëmurët kanë manifestuar dëmtime në teste specifike, sidomos në ato të vëmendjes dhe të përqëndrimit.
1.6. Deficiti kognitiv në çrregullimet somatiforme
Dëmtimet e funksioneve kognitive, të raportuara nga studimet në këtë grup pacientësh, përfshijnë përqëndrimin dhe kujtesën për ngjarjet e vonshme, që shoqërohet me aftësi të dobëta për gjetjen e fjalëve të përshtatshme. Studimet kanë treguar se te pacientët me çrregullime somatoforme është e dëmtuar edhe kujtesa punuese.
1.7. Deficiti kognitiv në çrregullimet e personalitetit
Te personat me diagnozën e çrregullimeve të personalitetit janë identifikuar aftësi të varfëra kognitive në vendim-marrje, duke përfshirë edhe lidhjen ndërmjet vëmendjes dhe dëmtimit të kujtesës (10, 11). Po ashtu, disa prej studimeve te ky grup çrregullimesh mendore kanë identifikuar dëmtime të rëndësishme në testet e lobit frontal dhe të funksioneve ekzekutive, të cilat flasin për një nivel të paqëndrueshëm të përqëndrimit e të vëmendjes, të orientimit të pamjaftueshëem në kryerjen e punëve dhe për sjellje agresive. Deficiti kognitiv në këto çrregullime mendore, rezulton veçanërisht në kujtesën punuese, vëmendjen e në shpejtësinë e përpunimit të informacioneve, në rrjedhshmërinë verbale, kontrollin e impulseve dhe në fleksibilitetin kognitiv (1, 12-14).
2. Agresiviteti
2.1. Teoritë e agresivitetit
Në literaturën botërore ekzistojnë katër teori që përpiqen të shpjegojnë agresivitetin e njerëzve. Le t’i shtjellojmë ato më poshtë.
Teoria e instinktit është teoria e parë psikologjike e Frojdit mbi agresivitetin. Më pas këtë teori e studiuan edhe disa autorë të tjerë, siç janë Fromm, Gillespie, Hartman, Kris, Lowenstein dhe A. Frojd, të cilët, gjithashtu, sqarojnë dhe përkrahin teorinë se agresiviteti ka bazë predominuese instiktin biologjik, i cili motivon sjelljen agresive.
Frojdi ishte i pari që hodhi idenë se agresiviteti mund të ketë etiologji instinktive dhe se instinktet janë fenomene kufitare ndërmjet jetës organike dhe psiqike. Sipas tij, instinkti i jetës (eros) është burim i seksualitetit dhe paraqitet në formën e narcisizmit primar të libidos së objektit, dhe të narcisizmit sekondar. Instinkti i vdekjes (thanatos) është burim i destruktivitetit dhe shfaqet në formën e sadizmit primar, të mazohizmit dhe të sadizmit sekondar, ku agresiviteti i drejtohet objektit.
Teoria e agresivitetit situacional përbën grupin e dytë të teorive mbi agresivitetin. Sipas kësaj teorie agresiviteti paraqitet më shumë si kundërpërgjigje ndaj një situate të caktuar. Ajo bazohet në punën e grupit Yale, i cili kishte si qëllim primar të riformulojë teorinë instinktive të agresivitetit. Këto hipoteza më pas çuan në një zbulim tjetër që ka ndikuar në zhvillimin e teorisë bihejviorale në psikologji. Teoria e agresivitetit situacional pranon ekzistencën e lidhjeve shkakësore ndërmjet frustracionit dhe agresivitetit, ku frustracioni çon në agresivitet dhe anasjelltas vetë agresiviteti sjellë shfaqjen e frustracionit.
Teoria bihejviorale e të mësuarit është grupi i tretë i teorive, të cilat agresivitetin e sqarojnë duke u bazuar në mekanizmat e të mësuarit të saj si një sjellje e veçantë.
Teoria e bazës biologjike të agresivitetit është grupi i katërt i teorive mbi agresivitetin që e vështron atë më shumë në aspektin e strukturave të caktuara biologjike apo edhe të ndryshimeve fiziologjike në organizëm. Këto hulumtime biologjike orientohen në tri drejtime:
a. Ndikimi i bazës gjenetike. Më 1973 Jarvik, në studimin e tij, ka identifikuar ekzistencën e aberacioneve kromozomike, duke sugjeruar se ka një kromozom mashkullor tepër në 0,13% të popullatës së përgjithshme. Kritika më themelore ndaj kësaj teorie është fakti se ndeshet shumë rrallë te personat që kanë manifestuar agresivitet dhe se ajo nuk sqaron në tërësi kompleksitetin e sjelljeve agresive.
b. Ndikimi i neuromodulatorëve. Në studimet eksperimentale është vërtetuar se në mungesë të neurotransmetuesëve, siç është serotonina në inervimin serotoninergjik të regjioneve kortikale prefrontale, orbitale dhe cingulate anteriore, shfaqet dezinhibimi i agresivitetit pas provokimit. Kjo teori është përkrahur edhe nga studimet e mëvonshme, të cilat kanë gjetur se SSRI-të redukojnë agresivitetin impulsiv te personat me çrregullime personaliteti (15). Edhe katekolaminat,si dopamina dhe norepinefrina, munden të rrisin mundësinë e agresivitetit te rastet që kanë të shtuar aktivitetin noradrenergjik (16), duke përfshirë edhe inicimin e sjelljes agresive. Po ashtu, edhe anormalitetet në aktivitetin kolinergjik të acetilkolinës mund të rrisin hiperaktivitetin e regjioneve limbike subkortikale, duke shtuar disforinë apo iritabilitetin, si dhe duke provokuar sjellje agresive. Kurse aktiviteti i redukuar i receptorëve GABA mundet të kontribuojë në rritjen e agresivitetit, për shkak të çekuilibrimit që shkakton sistemi glutamate/GABA.
Disa studime sugjerojnë ekzistencën e lidhjes ndërmjet koncentrimit të testosteronit plazmatik dhe agresivitetit. Koncentrim më i lartë i testosteronit është raportuar nga studimet e kryera te personat me sjellje agresive, duke përfshirë edhe kryerësit e veprave penale me çrregullime personaliteti, çrregulllime të abuzimit me alkool dhe abuzuesit me partnerët. Ndërsa për sa i përket rolit të përqëndrimit të kortizolit në gjak, është gjetur se ky është më i ulur te personat me agresivitet të lartë (17).
c. Lidhja me regjionin trunor. Qendrat e agresivitetit gjenden thellë në lobin temporal dhe në strukturat subkortikale. Rezultatet e studimeve kanë treguar se këto regjione anatomike lidhen me provokimin, por edhe me frenimin e reaksionit agresiv të individëve.
Korteksi cerebral luan njërol të rëndësishëm në kontrollën e sjelljes agresive dhe antisociale. Ky fakt është konstatuar te personat me sjellje të çfrenuar agresive, e cila ka rezultuar si pasojë e lezionit kortikal, sidomos në regjionin prefrontal.
Anormaliteti i sistemit limbik tregon se ai është një struktur tjetër biologjike e implikuar në shfaqjen e agresivitetit impulsiv dhe të dhunës, ku një rol të rëndësishëm luan hiperaktiviteti i këtij sistemi. Struktura tjetër trunore limbike, bërthama e amigdalës, mendohet se është përgjegjëse për reagimet ndaj stimujve negativ apo provokativ, në veçanti ndaj stimujve të provokuar nga hidhërimi. Reagim i shtuar i amigdalës raportohet edhe te pacientët me çrregullime personaliteti. Gjithashtu, edhe aktiviteti i hipotalamusit shoqërohet me agresivitet e dhunë në familje (18).
Lidhja me agresivitetin e disfunksionit të lokalizuar trunor në lobin temporal është raportuar në studimet e hershme, duke sqaruar më shumë biologjinë e agresivitetit te njerëzit.
Roli i lobit frontal në manifestimin e sjelljeve agresive është studjuar nga Pointus dhe Yudowitz (1980) (19). Në këto studime ata përfshijnë funksionin e ,,kontrollit ekzekutiv” dhe rregullimin e sjelljes duke përdorur teknikat neuropsikologjike TMT A dhe B, për të studiuar disfunksionin eventual të lobit frontal në mostrën me 30 kriminelë adultë. Ata zbuluan se 33% prej tyre demostruan ”sjellje specifike të papjekur”, që fliste për disfunksion të lobit frontal.
2.2. Përkufizimi i agresivitetit
Agresiviteti njerëzor përkufizohet si sjellje armiqësore, lënduese apo destruktive. Shpesh ai mund të shkaktohet nga frustracioni dhe mund të jetë kolektiv ose individual. Gjithashtu, sjellja agresive dhe violente është fenomen kompleks, që përkufizohet edhe si sjellje që kërcënon apo lëndon vetveten, të tjerët apo dëmton të mirat materiale. Në literaturën mbi Psikiatrinë Ligjore, të dyja termat përdoren shpesh si sinonime.Kurse, sipas Organizatës Botërore të Shëndetësisë (OBSH), agresiviteti përkufizohet si “përdorim i qëllimshëm i forcës fizike dhe i energjisë për të kërcënuar veten, personin tjetër apo grupet, nga individë që rezultojnë me besueshmëri të lartë për lëndim fizik, vdekje, lëndim psikologjik, keqadaptim apo deprivim”.
Profesionistët e shëndetit mendor janë ata që duhet të vlerësojnë format patologjike të agresivitetit individual në shërbimet klinike, në pavionet e Psikiatrisë Ligjore apo në institucionet shkollore.
2.3 Klasifikimi i agresivitetit
Agresiviteti klasifikohet në disa mënyra. Në bazë të qëllimit, agresiviteti ndahet në agresivitet të orientuar ndaj vetes dhe ndaj personave të tjerë, ndërsa sipas mënyrës së manifestimit, në agresivitet fizik dhe verbal, si edhe në agresivitet direkt ose indirekt. Klasifikimi më i shpeshtë është: a) agresiviteti proaktiv, dhe b) agresiviteti reaktiv, përkatësisht impulsiv.
Agresiviteti proaktiv shfaqet në formën e një sjelljeje të planifikuar dhe nuk lidhet me frustracionin apo reagimin ndaj kërcënimit direkt. Ai është i planifikuar, me qëllime të qarta, nuk shoqërohet me reagim të sistemit nervor autonom, është i paramenduar dhe kryhet pa emocione. Manifestimi i tij varet nga realizimi i sukseshëm i qëllimit.
Agresiviteti impulsiv karakterizohet nga shkallë e lartë e reagimit të sistemit nervor autonom dhe nga përkeqësim i shkaktuar prej provokimeve. Ai shoqërohet me emocione negative, siç janë frika dhe hidhërimi. Ky lloj agresiviteti paraqet reagim ndaj stresit të perceptuar.
Agresiviteti reaktiv, i quajtur si agresivitet impulsiv, afektiv ose armiqësor, bëhet patologjik kur reagimi agresiv ekzagjerohet në raport me provokuesin emocional. Ai kryhet nën ndikimin e emocioneve të hidhërimit dhe është në disproporcion me seriozitetin e faktorit provokues. Agresiviteti impulsiv përfundon kur personi shkarkon emocionet negative. Shfaqet kur kërcënohet siguria e një individi nga një person tjetër dhe paraqet interes për sistemin gjyqësor në momentin kur perceptimi i kërcënimit bëhet joreal, pra, është rezultat i deluzioneve të persekutimit dhe i halucinacioneve (20, 21). Prandaj, për shkak të bindjeve deluzionale dhe të perceptimit të shtrembëruar kognitiv, shumica e veprave penale me origjinë të agresivitetit reaktiv-mbrojtës kryhen nga persona me çrregullime mendore.
2.4. Epidemiologjia e agresivitetit
Sipas OBSH-së, 1.43 milion njerëz në vit vdesin nga dhuna ndërmjet njerëzve, shumica prej të cilave shfaqen nga pasojat e veprimeve të pa planifikuara gjatë agresivitetit reaktiv-impulsiv. Sipas kritereve të përcaktuara nga studimet e ndryshme, agresiviteti reaktiv-impulsiv është pasojë e veprimeve eksplozive dhe ka një prevalence prej 7,3% (22). Nga studimet e deritanishme është raportuar se 1/4 e meshkujve dhe përfërsisht gjysma e femrave mbas moshës 18 vjeçare janë viktima të agresivitetit fizik, proaktiv ose reaktiv (23). Studimet te binjakët sugjerojnë se agresiviteti, në veçanti tipi reaktiv-impulsiv, ka natyrë trashëguese në 44%-72% të rasteve (24).
Agresiviteti reaktiv/impulsiv, duke përfshirë atë verbal e fizik, lidhet me çrregullimet mendore dhe pasojat e sjelljeve të tilla mund të jenë serioze, duke përfshirë lëndimet e ndryshme, sulmet kriminale, dhunimet dhe vrasjet.
