Doktoratura

DR.ALBANA CELA

TEMA: TRAJTIMI KIRURGJIKAL I HERNIES INGUINALE

1.HYRJE

 Riparimi i hernies inguinale është një nga operacionet më të shpeshta duke përbërë 10-15% të procedurave të kirurgut të përgjithshëm ⁽¹⁾.Mbi 20 milion hernie të rrëzës së kofshës riparohen çdo vit në gjithë botën ⁽²⁾.

Incidenca dhe prevalenca e hernies inguinale nuk janë të njohura ekzaktësisht.²⁶⁵

Shansi i një individi që gjatë jetës së tij të ketë nevojën për një intervent për hernien inguinale ështëi lartë, 27 % për meshkujt dhe 3% për femrat.²⁵⁰Hernia inguinale operohet për të reduktuar simptomat, kur ato janë prezente me komplikacionet akute ose për të parandaluar komplikacionet.

Pacientët me hernie inguinale simtpomatikei detyrojnë simptomat të paraqiten të mjeku dhe ti nënshtrohen interventit, ndërsa pacientët asimptomatik apo dhe me simptoma minimale paraqesin një dilemë të madhe si për veten dhe për mjekun në lidhje me qëndrimin ndaj tyre.

Në zgjedhjen e një trajtimiduhen marrë në konsideratë të gjithë faktorët e më poshtëm ¹⁷³:

Ø  Risku i rekurencës

Ø  Risku i komplikacioneve

Ø  Shërimi postoperator dhe cilësia e jetës (rikthimi në punë)

Ø  Shkalla e vështirësisë dhe realizimit të teknikës nga ana e kirurgut (kurvatura e të mësuarit)

Ø  Kostot (kosto spitalore dhe sociale)

 1.1 Përkufizime

 Hernia inguinale ose hernia inguinalis Një zgjatje e përmbajtjes së kavitetit abdominal nëpërmjet një defekti (të paraformuar ose jo) në fascien transversale mbi ligamentin inguinal.

Hernie inguinale indirekte ose laterale (L) quhet dalja e organeve të brendshme jashtë kavitetit abdominal, nëpërmjet anulusit intern, kanalit inguinal dhe anulusit ekstern, të mbuluar nga peritoneumi dhe lëkura.

Hernie inguinale direkte ose mediale (M) quhet dalja jashtë kavitetit abdominal i organeve të brendshme, direkt në nivel të anulusit ekstern nëpërmjet dyshemesë së kanalit inguinal ose trekëndëshit Hesselbach, pa kaluar në anulusin intern dhe kanalin inguinal, të mbuluar nga peritoneumi e lëkura.

Hernie Inguinale Asymptomatike (HIA): Hernia Inguinale e përshkruar nga pacienti pa dhimbje ose diskomfort.

Hernia me Simptoma Minimale (HSM): Hernia Inguinale me komplikacione (me/pa dhimbje apo diskomfort), që nuk interferojnë në veprimtaritë normale ditore

Hernia Inguinale Simptomatike (HIS): Hernia Inguinale e cila shkakton simptoma.

Hernia inguinale rekurente: Një xhungë (qoftë e prekëshme ose jo gjatë manovrës së Valsavës) ose defekt në rrëzë të kofshës ku një operacion për hernie inguinale është kryer.

Infeksioni i plagës kirurgjikale u klasifikua, sipas përkufizimit të Qendrës së Kontrollit të Sëmundjeve ^{(17, 18)}: superficial dhe i thellë.

Infeksion Superficial i Plagës Kirurgjikale (SSSI): është infeksioni që ndodh brenda 30 ditëve të operacionit dhe që prek vetëm lëkurën dhe indin e nënlëkurës.

Infeksion i Thellë i Plagës Kirurgjikale (DSSI) është ai që prek fasciet, muskujt dhe meshën deri në një vit pas operacionit.

2. QËLLIMI I Studimit

 Evidentimi dhe vlerësimi i rezultatevetë trajtimit kirurgjikal të hernies inguinale primare të trajtuar në kirurgjinë e planifikuar sipas dy metodave dhe teknikave të ndryshme operatore (plasikë të hapur me dhe pa meshë respektivisht sipas Lichtenstein dhe Bassinit) tek adultët, për të identifikuar metodën e trajtimit që ka efektshmërinë më të mirë në:

Ø  Komplikacoine të pakta post-operatore,

Ø  Ditëqëndrim të ulët spitalor,

Ø  Rrezikun më të ulët për recidivë.

Ø  Komplikacione më të pakta long term

Ø  Vdekshmëri më të ulët

 Objektivat sekondare:

 Ø  Përshkrimi i karakteristikave demografike të pacientëve të përfshirë në studim

Ø  Vlerësimi i situatës klinike para ndërhyrjes (sipas ASA) lidhjen e saj me komplikacionet post operatore dhe BMI.

Ø  Të  prezantojë rezultatet pas ndërhyrjes kirurgjikale

Ø  Të identifikojë hasjen e ndërlikimeve postoperatore në pacientët e trajtuar nëpërmjet hernieoplasikës me dhe pa meshë

Ø  Te identifikoje metodën e preferuar të trajtimit kirurgjikal të pacientëve me hernie inguinale primare në kirurgjinë e hapur.

Ø  Evidentimi i efekteve të llojit të operacionit (Bassini kundrejt Lichtenstein), në lidhje me ASA, BMI, seksit dhe moshës, tipit të hernies.

Ø  Të japim të dhëna mbi efektin e antibiotiko-profilaksisë në plastikën e hernies primare inguinale (sipas Lichtenstein) në kirurgjinë e pastër (të planifikuar) në pacientët me risk të ulët

Ø  Të investigojë dhe vlerësojë ditë qëndrimin spitalor postoperator në operacionet sipas Lichtenstein vs Bassini.

Ø  Studimi krahasues statistikor i lidhjes së mundshme ndërmjet llojit të kirurgjisë së zgjedhur dhe sëmundshmërisë (komplikacioneve short-term, long-term) dhe vdekshmërisë

.

3. Metodologjia e Studimit

•      Tipi I studimit

Studimi është i tipit rast-kontroll (ka në bazë krahasimin e dy grupeve të randomizuara që i nënshtrohen metodave të ndryshme kirurgjikale për trajtimin e hernies inguinale primare), me dy komponentë:

Deskriptiv (përshkrues): ky komponent i referohet përshkrimit/vlerësimit të prevalencës së hernies inguinale primare sipas seksit, grup moshave, BMI, ASA, lokalizimit të hernies, komplikacioneve të plagës operatore, komplikacioneve short term dhe long term dhe vdekshmërisë në kirurgjinë e planifikuar në pacientët e trajtuar kirurgjikalisht sipas plastikave Bassini, Lichtenstein.

Analitik: i referohet vlerësimit të lidhjes (shoqërimit) të variblave të ndryshëm me teknikën operatore Bassini apo Lichtenstein me komplikacioneve të plagës operatore, komplikacioneve short term dhe long term dhe vdekshmërinë dhe vlerësimi se cila nga këto teknika jep rezultatet më të dëshiruara postoperatore.

•      Koha e studimit, vendi

Koha e studimit përfshin periudhën e a- trajtimit kirurgjikal  prej 1 Shkurt 2006 deri në 31 Mars 2009 dhe b- ndjekjes postoperatore 1 Shkurt 2006 – 1 Shkurt 2012.Pacientët u ndoqën ditën e  3, 5, 7 pas kirurgjisë, një, tre muaj dhe çdo vit pas operacionit. Maksimumi i ndjekjes ishte 6 vjeçar dhe minimumi 3 vjeçar.

Në studim u përfshinë 532 pacientët e shtruar, diagnostikuar dhe trajtuar në Klinikën e Parë të Kirurgjisë, në Qendrën Spitalore Universitare, “Nënë Tereza”, Tiranë.

•      Pacientët

Pacientët të trajtuar me plastikë të hapur me meshë (sipas Lichtensteinit) (375) u krahasuan me pacientët ku u realizua plastikë të hapur pa meshë (sipas Bassinit) (157), të shtruar dhe ndjekur prospektivisht gjatë kësaj periudhe në shërbimin e Parë të Kirurgjisë.Për qëllime të studimit u përfshihen vetëm rastet të cilat u diagnostikuan me hernie inguinale primare.

Për grumbullimin e të dhënave, në bashkëpunim me stafin akademik të Shërbimit të Parë të Kirurgjisë dhe Departamentin e Shëndetit Publik u përpilua një skedë e veçantë.

Për mbledhjen e të dhënave u shfrytëzua informacioni i marrë nga skeda e përgatitur dhe kartelat klinike të pacientëve të shtruar gjatë periudhës së përcaktuar, në shërbimin e sipërpërmendur

Ndarja e grupeve u bë në mënyrë rastësore për t’iu nënshtruar njërës prej terapive kirurgjikale me ose pa meshë.

Kriteret e përjashtimit (në lidhje me Objektivat Parësore):

1.      pacientët nën 14 vjec,

2.      gratë shtatëzana,

3.      herniet femorale

4.      herniet recidivante

5.      herniet inguinale primare të komplikuara (inkarcerata strangulative)

6.      herniet inguinale rrëshqitëse

7.      pacientët që nuk ishin banorë të përhershëm në Shqipëri

8.      pacientët që u trajtuan me teknika të tjera me ose pa meshë

9.      ata që nuk pranuan të marrin pjesë në studim (17 pacientë)

Janë përjashtuar nga studimi (në lidhje me Objektivat Sekondare pika 3):

1.      pacientët që: kishin hipersensibilitet nga cefalosporinat,

2.      mosha nën 18 vjeç,

3.      hernie inguinale e komplikuar (obstruktive apo strangulative),

4.      recidivat,

5.      pacientët që kanë marrë antibiotiko terapi 48 orë përpara interventit,

6.      pacientët me patologji të valvulave kardiake që kërkojnë trajtim specifik me antibiotikë, me çrregullime të koagulimit ose që mjekohen me antikoagulantë,

7.      praninë e infeksionit në kohën e operacionit,

8.      shtatëzaninë apo laktacionit,

9.      pacientët me sëmundje imunosupresive (p.sh.: diabeti mielit i sapo diagnostikuar apo i pakontrolluar, prania e patologjive malinje),

10.  pacientët që trajtohen me kortizonikë,

11.  herniet gjigande inguino skrotale,

12.  përdorimi i drenave

13.  ata që nuk pranuan të marrin pjesë në studim.

Mbledhja e të dhënave: konsistoi  në plotësimin e një skede për çdo subjekt që do të përfshihet në studim si dhe në ekzaminimin fizik.

Skedari përfshinte komponentët e mëposhtëm:

Ø  Karakteristikat demografike të pacientit (gjinia, mosha, BMI,)

Ø  Të dhëna të lidhura me hernien (lokalizimi: e majtë, djathtë, bilaterale. Tipi: mediale, laterale, mikste. Madhësia e hernies. Kohëshfaqja e saj. Prania e Simptomave)

Ø  Diagnoza e pacientit

Ø  Anamneza e jetës (sëmundje shoqëruese, operacione të mëparëshme, pikëzimi sipas ASA)

Ø  Historia familjare

Ø  Data e kryerjes së operacionit

Ø  Kohëzgjatja e operacionit

Ø  Operacioni i përzgjedhur (Bassini, Lichtenstein)

Ø  Ditëqëndrimi hospitalor

Ø  Anestezia e përzgjedhur (lokale, spinale, endotrakeale)

Ø  Përdorimi i antibiotikëve (profilaksi, terapi, nuk u përdorën)

Ø  Komplikacionet postoperatore muajin e parë (Të plagës: hematomë, seromë, infekson subkutan, infeksion i thellë etj. Respiratore, kardiovaskulare, neurologjike, reintervente, të tjera)

Ø  Komplikacione postoperatore për çdo vit të ndjekur– dhimbja kronike (muajin e tretë,viti I, II, III, IV, V, VI)

Ø  Recidivat

Ø  Vdekjet

Body Mass Index (BMI) është përcaktuar sipas Organizatës Botërore të Shëndetësisë si indeksi I peshës –për- gjatësinë (kg/m²) që zakonisht përdorim për të klasifikuar adultët nënpeshë, mbi peshë dhe obezë.  në kilogram për metër katror: BMI = Peshë/ Gjatësi² (kg/m²). BMI është ndarë në katër grupe (shih Tabela 3.1.)

Tabela 3.1.: BMI. (Klasifikimi Internacional i adultëve nënpeshë, mbi peshë dhe obezë sipas BMI)

Ø  Grupi I – Nënpeshë                                BMI < 18.50 (kg/m²)

Ø  Grupi II - Normal                      BMI = 18.50 - 24.99 (kg/m²)

Ø  Grupi III - Mbipeshë               BMI ≥25.00 (kg/m²)

Ø  Grupi IV – Obezë                     BMI ≥ 30.00 (kg/m²)

Si faktorë risku u përcaktuan pacientët që kishin të paktën një nga sëmundjet apo gjendjet e mëposhtme (Tabela 3.2.) dhe statusi i tyre fizik u përcaktua sipas klasifikimit të shoqatës Amerikane të Anestezisë

Tabela 3.3. Të dhëna të lidhura me Hernien:

Sistemi I pikëzimit sipas ASA (American Society of Anesthesiologists)u grupua si më poshtë (Tabela  3. 4.)nga ku pacientët tanë që u morën në studim u përkisnin katër grupeve të para.

Lëkura u përgatit me trichotomi dhe lyerje me betadinë 10% momentin përpara fillimit të gjithë interventeve.

Momentet e operacionit konsistuan në:

1. Hapjen e kanalit inguinal dhe izolimi i sakusit herniar nga kordoni funikular

2. Hapjen e sakusit dhe kontrollimi i përmbajtjes së tij.

3. Mbyllia e sakusit në qafë sa më lartë në nivel të anulusit inguinal intern me ligaturë osesuturë-ligaturë duke rezekuar pjesën tjetër apo duke e lënë në vend për të evituar hemoragjinëdhe hematomën pasoperatore.

4. Plastika e defektit.

Në plastikën Bassiniu forcua muri posterior i kanalit inguinal, duke qepur muskulus oblikusinternus dhe transversus me ligamentin inguinal. Funikuli spermatik mbetet mbi plastikë dhenën apeneurozën e m.oblikus externus.

Plastika pa meshë u realizua sipas Bassinit (Figura 3.1)

Në plastikën me meshë u realizua plastika sipas Lichtenstein (Figura 3.2)

Mesha e përdorur e njëjta proleni (polipropileni Ethicon) e fiksuar me sutura të veçanta polipropileni te simfiza pubike, ligamenti inguinal dhe fascia transversale. Lëkura e mbyllur me sutura të veçanta jo absorbabël.

Për mbledhjen e të dhënave introperatore lidhur me hernien është shfrytëzuar klasifikimi I Shoqatës Europiane të Hernies si më poshtë (Tabela 3.5.):

Dyshimi për infeksion të plagës kirurgjikale (sipërfaqësor apo të thellë) e vlerësuam me kulturën mikrobiale të realizuar pranë laboratorit të mikrobiologjisë së Qendrës Spitalore Universitare “Nënë Tereza” për identifikimin e mikroorganizmave dhe terapinë me antibiotikë sipas antibiogramës përkatëse.

Sipas Qendrës së Kontrollit të Sëmundjeve në identifikimin e infeksionit (SSIS) u kërkuan për:

1-      praninë e pusit në plagë, lëkurë apo indet e buta,

2-      prania e katër ose më shumë nga shenjat dhe simptomat e mëposhtëme: a-temperaturë (38⁰C) ose përkeqësim të gjendjes mentale/fizike dhe/ose  prania ose shtimi i b- nxehtësisë, c- skuqjes, d-edemës, e- ndjeshmërisë apo dhimbjes ose f- rrjedhje serioze nga plaga operatore.

Asnjë e dhënë nga vizitat e kontrollit nuk u mor nëpërmjet telefonit.

•      Përkufizimi I variablave

Karakteristikat demografike:

Mosha është matur në vite (sipas të dhënave nga vetë raportimi i pacientëve), në analizë statisitikore u vlerësua si variabël numerik (I vazhdueshëm).

Gjinia është përcaktuar në meshkuj dhe femra sipas kartelës (variabël dikotomik).

Peshaështë përcaktuar në kilogramë (kg) -si variabël numerik.

Gjatësiaështë përcaktuar në centimetra (cm)-si variabël numerik.

Kohëzgjatja e operaconit u përcaktua në minuta (min) fillimi përkon me momentin e incizionit kutan dhe mbarimi me vendosjen e suturës së fundit.-si variabël numerik

Ditë qëndrimi spitalur u përcaktua me ditë dhe u llogarit numri i ditëve nga dita e shtrimit në pavion deri në ditën e daljes nga spitali.-si variabël numerik

Për të lehtësuar analizën statistikore variablat u paraqitën a- variable të vazhdueshme (si më lart) dhe b- varibla kategorike (ASA, BMI, anestezia, të dhënat të lidhura me hernien, komplikacionet, recidivat, vdekshmëria).

Ndarja në grupe u krye për qëllime studimi statistikor krahasues.