Doktoratura

Dr.Gjergj Andrea

TEMA: MUNDESITE  E  TRAJTIMIT   KIRURGJIKAL  TE       KOMPLIKACIONEVE  TE  PANKREATITIT  AKUT

1.1.Anatomia  

Pankreasi  ishte nje nga organet e fundit te kavitetit abdominal qe terhoqi vemendjen e anatomisteve ,kirurgeve ,mjekeve.Te dhenat e para per kete organ I perkasin viteve 200  p.K.dhe per vite me radhe njohurite mbi funksionet e tij ishin hipotetike.Wirsungu ishte  I pari qe zbuloi duktusin e pankreasit tek njeriu me 1642.De Graf me vone  identifikoi lengun pankreatik.Veprimi digjestiv I lengut pankreatik u zbulua 200 vjet me vone.Eberle me 1834,Purkinje e Pappenheim me 1836 dhe Valentin me 1844 verejten emulsionin e yndyrnave. Aktivitetin  proteolitik dhe  digjestionin e karbohidrateve respektivisht nga lengu pankreatik dhe ekstraktet e tij.Me 1869  Langerhans pershkroi per here te pare strukturen histologjike te pankreasit.Para shek. te 19 semundjet e pankreasit  nuk  njiheshin fare . Me  1875  Friedreich  shpjegon per here te pare semundjet  e pankreasit  dhe jep konceptet klasike te pankreatitit akut.Me 1889   Fitz  sugjeroi kirurgjine si te vetmen alternative trajtimi te pankreatitit akut. Anatomikisht   pankreasi  eshte  nje  organ  I  perkulur  mbi  konveksitetin  e  kollones  vertebrale  ne  nivelin  L2-  L3  me  drejtim  oblik  lart  dhe  majtas  nga  duodeni  D2  deri  ne  hilusin  lineal. Ai  eshte  I  vendosur  ne  bursen  omentale,  mbi  mezokolon  transvers,  I  fiksuar  ne  te  djathte  nga  fascia  Treitz  dhe  ne  te  majte  nga  fascia  Told. Pankreasi  peshon  70  gram  dhe  eshte  I  perbere  nga  4  pjese:  koka  qe  vazhdon  me  istmusin  dhe  me  pas  trupin  dhe  bishtin  I  cili  shtrihet  ne  ligamentin  pankreato splenik. Ne  gjendje  normale  ka  ngjyre  te  bardhe  ne  roze,  me  pamje  lobulare  I  mbeshtjelle  nga  nje  kapsule  e  holle  e  tejdukshme. Pankreasi  eshte  nje  gjender  me  sekrecion  te  dyfishte  ekzokrin  dhe  endokrin. Pankreasi  endokrin  eshte  I  perbere  nga  ishujt  e  Langerhansit  qe  vendosen  ne  lobule  ne  kontakt  me  acinuset,  pa  patur  lidhje  me  pjesen  ekzokrine. Pankreasi  ekzokrin  ndahet  ne  lobule  nga  septet  e  formuara  nga   kapsula  e  holle  qe  vesh  gjendren  dhe  futet  ne  brendesi  duke  e  ndare  parenkimen  ne  lobule. Brenda  secilit  lobul  eshte  acinusi  I  perbere  nga  qelizat  acinare  si  njesia  baze  morfofunksionale  e  pankreasit. Nga  acinusi  derdhen  proenzimat  ne  duktuset  interkalate  qe  vazhdojne  me  duktuset  intralobulare  te  cilet  ne  fund  derdhen  te  gjithe  ne  duktusin  kryesor  qe  eshte  duktusi  Wirsung. Ky  e  derdh  permbajtjen  pankreatike  ne  duodenum  nepermjet  papiles  se  Vaterit. Pankreasi  sekreton   nga  0.2ml/min  ne  gjendje  qetesie  deri  ne  4ml/min  ne  ushqyerje  te  bollshme volume  total  ditor  shkon  deri  ne  2.5  litra.

1.2.Epidemiologjia e pankreatitit akut (PA)

Incidenca dhe etiologjia e pankreatitit akut ndryshon ne vende te ndryshme te botes perendimore. Nje numer i vogel sudimesh te publikuara tregojne rezultate mosperputhese ne shkallen e incidences te pankreatitit qe variojne nga 20 ne 30 raste te reja per 100.000 banore cdo vit. Nje studim evropian i 2009 tregonte qe moshat mbi 60 vjec kane nje rritje te incidences se pankreatitit nga kalkuloza e kolecistes. Incidenca e (PA)  varion sipas gjeografise. Shpeshtesia e pankreatitit akut eshte e ndryshme ne shtete te ndryshme. Ne 80% te rasteve me pankreatit akut shkaktare jane alkooli dhe kalkuloza biliare. Shkaktari i trete eshte procedura e ERCP por ky pankreatit eshte i nje forme te lehte.( 42,43)

 2.FIZIOLOGJIA E PANKREASIT NORMAL

Pankreasi ndodhet ne retroperitoneum  ,eshte 15-20 cm I gjate dhe peshon 75-100g  .megjithese I vogel  ne madhesi ai luan nje rol te rendesishem ne  tretjen (funksioni ekzokrin) dhe ne ruajtjen e homeostazes se glukozes(funksioni endokrin).Rreth 85%  eshte mase ekzokrine dhe  vetem 2% mase endokrine.Ka  rreth 40  qeliza acinare qe perbejne nje acinus  I cili lidhet me   nga qelizat centroacinare me duktusin pankreatik. Pjesa  endokrine perbehet nga rreth  nje million ishuj Langerhans kryesisht ne bishtin e pankreasit  qe sekretojne insulinen dhe glukagonin.

2.1.Pankreasi ekzokrin

 Pankreasi sekreton  cdo dite deri ne 1000ml  leng pankreatik  pa ngjyre  alkalin  izo osmotik   qe   perbehet nga enzimat e sekretuara nga qelizat acinare   dhe nga  leng  I  pasur ne bikarbonate te sekretuar nga qelizat duktale pankreatike.Enzimat perbehen nga proteaza dhe kryesisht nga enzima qe  sherbejne per tretjen e  lipideve, glikogjenit,  AND,ARN.Ato sekretohen ne trajten e proenzimave   inaktive   per te parandaluar  vetetretjen e parenkimes pamkreatike   dhe behen aktive pasi arrijne ne duodenum(tripsine, elastaze, kimotripsine, karboksipeptidaze, fosfolipaza A).                                                                                                    

2.1.1.ENZIMAT PER TRETJEN E PROTEINAVE        

Tretja e proteinave  fillon ne stomak me sekretimin e pepsines qe aktivizohet ne ambjentin acid te stomakut nga forma e vet inaktive e quajtur pepsinogjen.Tretja vazhdon ne duodenum me ane te enzimave  pankreatike  sic eshte tripsinogjeni ,qe I aktivizuar ne tripsine , aktivizon te gjithe kaskaden e enzimave te tjera pankratike.Aktivizimi I tripsinogjenit ne trisine aktive nxitet nga enteropeptidaza e prodhuar nga enterocitet e zorres se holle.Karboksipeptidazat  Adhe B  jane enzima qe keputin zinxhirin e aminoacideve nga grupi karboksil fundor .Aminopeptidazat e sekretuara nga qelizat e zorres bejne keputjen e zinxhirit te aminoacideve nga grupi aminik fundor ,gje qe nuk behet nga karboksipeptidazat pankreatike.Proelastaza  sekretohet nga pankreasi ne 4 izoforma qe I perkasin familjes elastazave te ngjashme me kimotripsinen(elastaza 2A,  elastaza 2B, elastaza 3A , elastaza  3B).Rreth 40% e proteinave  treten  deri ne trajten e aminoacideve.Peptidazat e enterociteve vazhdojne tertjen e peptideve me mbi tre aminoacide ne aminoacide te lira.Mandej aminoacidet e lira ,dipeptidet , tri peptidet  thithen nga enterocitet me ane te proteinave te ndryshme te transportit.Per di dhe tripeptidet ka vetem nje lloj  mekanizem transporti   PEPT  1 (transportuesi I peptideve I varur  nga protonet)                                                                                                                               2.1.2.ENZIMAT PER TRETJEN  E LIPIDEVE          

 Lipidet transferohen ne micela hidrosolubile qe te absorbohen nga enterocitet.Emulsifikimi nga acidet biliare  rrit siperfasqen e lipideve   duke lehtesuar keshtu hidrolizen e shpejte nga  lipaza  pankreatike.Tretja e lipideve fillon ne stomak.Lipaza e gjendrave te peshtymes dhe ajo gastrike e kane aktivitetin me te larte ne  ambjentin acid te stomakut dhe ndajne trigliceridet ne diacilglicerol dhe acide yndyrore te lira.Por roli I ketyre lipazave eshte me I vogel se ai I lipazes pankreatike  ne hidrolizen e  e lipideve  dhe nuk arrijne te kompensojne  nje insuficience te pranishme pankreatike  nese eshte e pranishme ne nje pacient me pankreatit kronik.Lipaza pankreatike  hidrolizon dy skajet  estere  te   cdo   trigliceridi   duke formuar  2- monoacil glycerol (2-MG)  dhe dy acide te lira  yndyrore. 2-MG  eshte forma kryesore qe thithet ne zorre .Veprimi  I lipazes ndihmohet nga nje kolipaze qe sekretohet ne pankres si prokolipaze  dhe  qe  ndan  nje  pentapeptid  te quajtur enterostatine.Fosfolipaza  A 2  pankreatike   sekretohet   nga pankreasi  dhe ndan nje heptapeptid  nga skaji N-fundor  I proteines. Preferon hidrolizen  e  fosfolipideve  ne  pozicionin 2 duke prodhuar  fosfolipide te hidrolizuara dhe acide te lira yndyrore.   Karboksilesteraza  jo  specifike  eshte nje  enzime pankreatike qe ka mjaft tipe substratesh  dhe   qe  dhe hidrolizon kolesterolestere  si dhe estere  te vitaminave A,D,dhe  E, fosfolipide e  triglyceride.                           

  2.1.3   ENZIMA   PER  TRETJEN  E KARBOHIDRATEVE.                 

Amilaza  alfa  pankreatike  eshte enzima e vetme qe merr pjese ne tretjen e sheqernave duke  kthyer polisakaridet ne di e monosakaride lehtesisht te absorbueshme nga zorra e holle.Sheqeri kthehet ne glukoze, galaktoze, dhe fruktoze.                                                                                                                                        

2.1.4.ENZIMA  PER TRETJEN  E  ARN   DHE  AND           

    Ribonukleaza  pankreatike  hidrolizon skajet fosfate tek  ARN  ndersa  deoksiribonukleaza  1  dhe 2  hidrolizon  skajet  fosfate  tek   AND.                                                                                                                                                            

2.1.5.ENZIMA  TE  TJERA                        

Serine proteaza inhibitore  tip  Kazal(SPINK 1 ) me veti  frenuese te aktivitetit te tripsines  qe parandalon keshtu aktivizimin e parakohshem  te tripsines  brenda parenkimes se pankreasit.  Kolipaza  dhe litostatina  qe  ndahet   nga  tripsina  ne litostatine  S  dhe litostatine  H  2.  Litostatina  H  2   parandalon   precipitimin e   karbonatit te kalciumit ne duktet  pankreatike.Lengu  pankreatik  ka  dhe  enzima  lizozomale  si   arilsulfataza  , katepsina  B ,  glukuronidaza  beta  funksioni  I  te cilave   nuk   dihet   mire .            

  2.2.SINTEZA  DHE  EKZOCITOZA   E  ENZIMAVE  TRETESE  PANKREATIKE                                      

Sinteza e enzimave specifike te pankreasit rregullohet ne perputhje me dieten duke  u sekretuar psh. me teper amilaza nese   dieta eshte e pasur me sheqerna   dhe anasjelltas  sekretohet me teper lipaza nese dieta eshte e pasur me  yndyrna.Gjenet pergjegjese per enzimat pankreatike kane nje  regjion perforcimi  I  quajtur dhe regjioni  5` qe rregullon transkriptimin.Faktori  pankreatik I transkriptimit 1 (PTF  1)  eshte treguar se ka rolin kryesor ne modulimin e transkriptimit te enzimave pankreatike sipas dietes ushqimore. Nga   biologjia   molekulare   dime se pas transkriptimit  te AND  ne ARN m  , kjo  e fundit  translatohet ne proteinat  perkatese  enzimatike  ne ribozomet  e  rrjetit  endoplazmatik te granuluar. Proteinat kalojne me pas ne lumenin e rrjetit endoplazmatik  te granuluar  ku  modifikohen  me  tej  me ane te sulfurimit, glikozilimit, formimit te urave disulfide , ku  marrin pjese  foldazat    dhe mandej ne aparatin  Goxhi  , qe I drejton ,pas futjes  ne  granula  sekretore, ne apeksin e qelizave acinare.Me  tej  ndodh  ekzocitoza  ose  fuzionimi I granulave sekretore  me  membranen e qelizave apikale acinare  dhe  dalja ne qendren  e  acinusit  te  proenzimave  pankreatike.Transportimi  neper  duktuset  pankreatike  ndihmohet  shume  nga lengu  izo osmotik  I  perbere  nga bikarbonati  I  prodhuar nga  qelizat  duktale pankreatike.