Doktoratura

Dr. Myftar Torba

Tema: DIAGNOSTIKIMI DHE OBSIONET E TRAJTIMIT TË TRAUMËS KOLOREKTALE

1. HYRJE

Koloni është organi i dytë intraabdominal më i dëmtuar në traumën penetrante abdominale dhe rreth 5% në traumën e mbyllur. (1) Trauma në përgjithësi, por edhe trauma kolorektale ka pësur rritje të dukshme në 20 vitet e fundit. Ndryshimi i sistemit, levizjet e mëdha demografike, ndryshimet kulturore, diferencat e mëdha ekonomike, ndryshimet e mëdha në infrastrukturë, rritja masive e numrit të automjeteve, droga, prostitucioni, gjakmarrja etj, ishin faktorë të cilët ndikuan ne rritjen e traumës. Për këtë, në vitin 1993 u vendos që Trauma të trajtohej pranë Spitalit Ushtarak, dhe rreth 10 vite më pas në vitin 2002 u krijua Qendra Kombëtare e Traumës.

Në këto 100 vitet e fundit, strategjia e trajtimit të traumës kolo-rektale ka pësuar ndryshime të thella, shpesh kontraversale. Këto dryshime janë të lidhura me evolucionin kirugjikal, farmaceutik, teknologjik, dhe me kujdesin mjekësor. Menaxhimi i dëmtimeve kolorektale vazhdon të jetë në progres të vazhdueshëm.

2. HISTORIKU

Pamvarësisht raportimit të dëmtimit të kolonit në kohën biblike, kur Ehud vrau King Eglon (Book of Judges-Jud 3:21-22), i pari që realizoi riparimin e kolonit ishte Matthaeus Gotfried Purman, kirurg në ushtrin e Brandenburgut në 1675.

Gjatë luftës civile në SH.B.A (1861-1865) kirurgjia nuk ishte standart i trajtimit të traumës kolorektale. Mortaliteti ishte më i madh se 90%.

Me fillimin e teknikave anestetike dhe manipulimeve sterile kirurgjikale, filloi trajtimi kirurgjikal i dëmtimeve kolorektale gjatë luftës së parë botërore (1914-1918). Në këtë kohë riparimi primar ishte tendencë. Mortaliteti ishte më i lartë se 60%. Të traumatizuarit paraqiteshin më vonë se 6 orë. Nuk kishte antibiotik, përdorimi i likideve ishte i rrallë dhe mobilizimi i kolonit nuk ishte procedurë rutine. Gjatë kësaj periudhe Wallace (2) raporton mortalitet 50% gjatë përdorimit të riparimt primar dhe 73.5% gjatë kolostomisë. Gjatë së njëjtës periudhë, Fraser dhe Drummond (3) raportojnë që riparimi primar paraqet rezultate më të mira, përvec rasteve më dëmtime të rënda kolorektale.

Gjatë luftës së dytë botërore, (1939-1945) mortaliteti i traumës kolorektale, vazhdonte të mbetej i lartë për shkak të dëmtimeve me të rënda të shkaktuara nga modernizimi i armëve të zjarrit në lidhje me energjinë, shpejtësinë e plumbave, për shkak të mungesës së eksperiencës së kirurgëve të rinj, vonesës në dhënien e ndihmës së parë dhe transferimit pas menaxhimit fillestar. Në këtë kohë, zyra e kirurgëve të përgjithshëm të SH.B.A-ve, rekomandoi kolostominë si standart trajtimi për të gjithë plagët me armë zjarri kolo-rektale. Në të njëjtën kohë në Angli, Ogilvie (4) përshkruan eksperiencën e tij në trajtimin e këtyre dëmtimeve dhe jep të njëjtin rekomandim. Mortaliteti ra deri në 35%.

1

Në luftën e Koresë mortaliteti i traumës së kolonit ishte 15% dhe një dekade me vonë gjatë luftës së Vietnamit (1954-1975) mortaliteti ra në 13%. Kjo rënie e nivelit të mortalitetit u lidh me transportin e shpejtë të ushtarëve të plagosur, përmirësimin në menaxhimin e pacientëve, dhe zhillimet në fushën e antibiotikëve. Gjatë kësaj kohe kolostomia u pranua si standart në trajtimin e traumës kolorektale. (5)

Në 1979, Stone dhe Fabian raportuan rezultate sinjifikante në favor të riparimit primar të cilat ishin të kundërta me trendin e deriatehershëm. (6)

Në vitin 1991, Chappuis paraqiti studimin e parë të randomizuar mbi dëmtimet e kolonit në favor të riparimit primar, me ulje të dukshme të mortalitetit dhe morbiditetit. (7)

Për një periudhë afërsisht 30 vjecare, shumë studime perspektive të bëra për trajtimin e traumës kolorektale, kanë treguar që sutura primare dhe rezeksioni me anastomozë janë bërë trend në trajtim. (8) Kohët e fundit, trajtimi i traumës kolorektale ka ndryshuar dukshëm, bazuar në raportimet shkencore. Ndryshimet janë në lidhje me vlerësimin fillestar, menaxhimin e traumës në përgjithësi dhe asaj kolorektale në vecanti, reanimimin, metodat diagnosike dhe operatore.

3. ANATOMIA, FIZIOLOGJIA E KOLONIT DHE RECTUMIT

Konsiderata të përgjithshme

Koloni është ajo pjesë e tubit tretës që lidh pjesën fundore të zorrës së hollë me rektumin. Ai është i gjatë afërsisht 150 cm dhe me diametër të ndryshueshëm, nga 7.5cm në cekum deri në 2.5cm në sigma. Koloni ka tre karakteristika anatomike të dallueshme: taenia coli, haustra dhe appendices epiploicae. Jane tre taenia coli (taenia libera, taenia mesocolica dhe taenia omentalis) që shoqërojnë kolonin nga appendix deri në junksionin rektosigmoid, ku ato zhduken. Haustrat

janë zgjatime të murrit të zorrëve ndërmjet taeniave, të shkaktuara nga shkurtime relative të taeniave. (9) Haustrat janë të ndara nga plicae semilunares, të cilat i japin kolonit pamjen karakteristike radiografike kur ai mbushet me ajër ose kontrast. Apendices epiploicae janë inde të vogla dhjamore të cilat proturbojnë mbi shtresën seroze të kolonit.

Cekum

Cekumi është një segment në formë xhepi i zorrës së trashë, i gjatë 6-8 cm, me një dalje në pjesën e poshtme në ileum. Zakonisht lokalizohet në fosa iliaca dekstra, është i mbuluar plotësisht ose pjesërisht në gjysmën e tij të poshtme me peritoneum. Lëvizshmëria e tij është e kufizuar nga mesocekumi i shkurtër. Ileumi terminal hyn në cekum në pjesën postero-mediale të tij, duke krijuar valvulën ileocekale, sic quhet ndryshe valvula e Bauhin. Kjo valvul rregullon zbrazjen e ileumit. Angulacioni ndërmjet këtyre dy strukturave është i krijuar nga ligamentet ileocekal superior dhe inferior. Këta ligamnte luajne rol në prevenimin e refluksit nga cekumi në ileum. (10) Gjithashtu, këta ligamente me mesenterin e apendiksin krijojnë tre recese ileocekale, superior, inferior dhe retrocekal.

Koloni Ascendent

Koloni ascending është i gjatë afërsisht 15 cm. Ai ngjitet nga cekumi deri në flexurën hepatike, lateralisht muskulit psoas, anteriorisht muskulit iliacus, kuadratum lumborum dhe polit të poshtëm të veshkës së djathtë. Koloni ascendent është i mbuluar nga peritoneumi në të dyja anët e tij. Njëlloj si dhe koloni descendent dhe koloni ascendent, në faqen posteriore është retroperitonealë. Në vendin e fiksimit të kolonit me peritoneumin parjetal, gjatë embriogjenezës ndodh një fusionim i mezenterit me peritoneumin, duke krijuar një trashje të bardhe që quhet linea Toldt. Kjo linjë shërben si index për kirurgët gjatë mobilizimit të kolonit ascendent, descendent dhe sigmoid. Në faqen viscerale të lobit të djathtë të heparit koloni ascendent pëson një kthesë të menjëhershme mediale, pak kaudale dhe ventral për të formuar flexurën kolike të djathtë. Kjo fleksurë suportohet nga ligamenti nefro-kolik i djathtë.

Koloni Transvers

Koloni transvers është i gjatë afërsisht 45cm, pjesa më e gjatë e zorrës së trashë. Ai kalon transversalisht abdomenin dhe varet në kurvaturën major të stomakut. Koloni transvers është i fiksuar në dy fleksurat (hepatike dhe lienale) dhe i varur në mesokolon me gjatësi 10-15cm, i cili i lejon lëvizshmëri dhe mesi i tij mund të arrijë deri në hypogastrum. Koloni transvers është i mbuluar komplet me peritoneum.

Omentumi majus është i fiksuar në pjesën antero-supriore të tij. Flexura lienale e kolonit është vendosur nën këndin e poshtëm të lienit dhe e fiksuar në diafragmë nga ligamenti frenokolik ku fiksohet dhe lieni. Fleksura lienale e kolonit, krahasuar me fleksurën hepatike, është më e lartë dhe më e thellë. Për shkak të riskut të hemorragjisë nga lieni, diseksioni i fleksurës lienale duhettë kryhet me kujdes të madh.

Koloni Descendent

Koloni descendent shtrihet nga flexura lienale poshtë, deri në nivel të pelvisit, ka një gjatësi rreth 25 cm. Njëlloj si koloni ascendent, koloni descendent është i mbuluar nga peritoneumi në pjesën antero-laterale të tij dhe pjesa tjetër e tij është në kontakt direkt me veshkën e majtë, muskulin kuadratus lumborum e transversus abdomenis. Koloni descendent është i vendosur më dorsalisht se koloni ascendent.

Koloni Sigmoid

Koloni sigmoid është zakonisht i gjatë 35-40 cm, i lëvizshëm, në formë omega, i mbuluar plotësisht nga peritoneumi, me variacione të gjëra në gjatësi dhe formë. Mezosigma është e fiksuar në murin pelvik në formën e V-së me kokë poshtë. Ureteri i majtë kalon mbi sipërfaqen anteriore të vazave spermatike, kolike të majtë dhe sigmoide.

Qarkullimi arterial i kolonit

Arteria mezenterika superior dhe arteria mezenterika inferior ushqejnë me gjak komplet kolonin. Arteria mezenterika superior e merr origjinën nga faqja e përparme e aortës, prapa buzës së sipërme të pankreasit, në nivel të L1 dhe furnizon cekumin, apendixin, kolonin ascendent dhe 2/3- at e kolonit transvers. Pas kalimit prapa qafës së pankreasit dhe anteromedialisht procesit uncinatus, arteria mezenterika superior kryqëzon nga përpara D3-shin dhe vazhdon poshtë dhe djathtas gjatë bazës së mezenterit.

Nga ana e saj e majtë dalin 12-20 degë jejunale dhe ileale. Kurse nga ana e saj e djathtë dalin: arteria kolika media, që është dega më e madhe, arteria kolika e djathtë dhe arteria ileokolika. Arteria ileokolika ndahet në degën e saj superior që anastomozohet me degën inferiore të arteries kolika dextra dhe degët inferiore që furnizojnë cekumin, apendiksin dhe këndin ileal. Arteria kolike e djathtë mund të dalë nga arteria ileokolike, nga arteria kolika media ose mund të mungojë në 2-18% të rasteve. (11) Ajo furnizon kolonin e djathtë dhe fleksurën hepatike të saj si dhe degët ileocekale dhe kolika media.

Qarkullimi arterial kolo-rektal

Arteria kolika media del në nivel të buzës së poshtme të pankreasit dhe furnizon kolonin transvers në 2/3 e saj. Degët e saj furnizojnë fleksurën hepatike dhe në 33% të rasteve dhe fleksurën lienale. (12) Arteria mezenterika inferior e merr origjinën nga faqja e përparme, majtas aortës, në nivel të L2-L3 dhe vazhdon poshtë dhe majtas për në pelvis. Ajo ndahet në arteria kolika të majtë dhe 2 deri ne 6 degë sigmoidale. Pas kryqëzimit me arterien iliake komune ajo quhet arteria rektale superior. Arteria kolika e majtë është dega me e madhe e arteries mezenterika inferior. Ajo ndahet në degën ascendente, e cila shkon lartë dhe anastomozohet me degën e majtë të arteries kolika media, duke formuar atë që quhet harku i Riolan dhe në degën e poshtme e cila furnizon kolonin descendens. Arteriet marginale të arteries mezenterika superior dhe ato të mezenterika inferior në mezokolonin e majtë, të njohura gjithashtu si arterie marginale të Drummond, krijojnë një rrjet anastomotik të fuqishëm në këtë regjion.

Qarkullimi Venoz

Qarkullimi venoz i kolonit zakonisht ndjek qarkullimin arterial. Gjaku venoz, nga koloni djathtë nëpërmjet venës mezenterike superior dhe nga koloni i majtë dhe rektumi nëpërmjet venës mezenterika inferior, arrijnë në shtratin venoz kapilar intrahepatik nëpërmjet venës porta.

Sistemi Limfatik

Shtresa submukoze dhe subseroze e kolonit dhe e rektumit kanë një rrjet të pasur pleksesh limfatike të cilat drenojnë në sistemin intra ose ektramural të kanaleve limfatike dhe ndjekin sistemin vaskular. Limfonodulat kolorektale ndahen në katër grupe: epiploike, parakolike, intermediate dhe principale. Limfonodulat epiploike shtrihen në muret e kolonit dhe appendices epiploicae nën peritoneum. Limfonodulat parakolike ndodhen gjatë arterieve marginale në arcade. Limfonodulat intermediate ndodhen në vazat kolike primare dhe limfonodulat principale në vazat mesenterike superior dhe inferior.