Doktoratura
Dr. Brunilda Mersini
Tema : IDENTIFIKIMI I FAKTOREVE TE RISKUT NE LINDJEN PARAKOHE
Parathënie
LPK është shkaku kryesor i sëmundshmërisë dhe vdekshmërisë neonatale në botën e industrializuar. Për këtë arsye, proceset patologjike që çojnë në LPK dhe përpjekjet për të parandaluar atë janë në fokus të kërkimeve obstetrikale. Për vendet e industrializuara LPK është një problem i pandryshuar në 30 vitet e fundit. Përmirësimi i teknologjisë dhe i kushteve në përgjithësi dhe vecanërisht përmirësimi i kushteve teknologjike të neonatologjisë, ka bërë që mortaliteti perinatal të përmirësohet mjaft, pavarësisht se incidenca e LPK, RhPM kanë mbetur të pandryshuara. Ky model nuk është tipik për vendet në zhvillim, ku bën pjesë edhe vendi ynë.
Ne jemi të detyruar të ndjekim hap pas hapi zhvillimet e bashkëkohore. Teknologjia e ofruar jo gjithmonë përkthehet në përmirësim të gjendjes. Pa elementin profesional ajo mbetet jetime dhe shpesh bëhet shkak për përkeqësimin e gjendjes shëndetsore.
Vendi ynë po kalon në një tranzicion të zgjatur dhe në disnivele zhvillimi ndërmjet spitaleve Universitare dhe spitaleve rajonale si dhe shërbimit primar. Mungesa e informacionit, niveli i ulët i personelit shëndetësor, mungesa e mjeteve diagnostikuese, mungesa e protokolleve dhe e programeve shtetërore si dhe numuri i pakët i qëndrave të specializuara për shërbimin neonatologjik, bën që ky problem të jetë madhor dhe mjaft i nxehtë.
Sëmundshmëria dhe vdekshmëria perinatale, si pasojë e LPK janë mjaft të larta në vendin tonë.Kjo sjell domosdoshmerine e identifikimit te faktoreve te riskut në lindjen premature. Bazuar edhe në situatën e përshkruar më sipër, përmirësimi i gjendjes është një detyrë parësore e shërbimit të obstetrikë gjinekologjisë. Kjo është arsyeja që zgjodhëm për doktoraturë këtë temë dhe shpresojmë që ajo të ndihmojë sadopak në përmirësimin e gjendjes.
HYRJE, TË DHËNA DEMOGRAFIKE DHE PËRKUFIZIME
Lindja para kohe është shkaku kryesor i vdekshmërisë neonatale, përgjegjëse për 80% të sëmundshmërisë, vdekshmërisë dhe kostove financiare të shpenzuara për neonatët e lindur para kohe. Pakësimi i suksesshëm i sëmundshmërisë dhe vdekshmërisë perinatale të lidhur me prematuritetin, kërkon implementimin e programeve efektive për identifikimin e rrezikut dhe modifikimin e kushteve të jetesës për parandalimin e LPK. Këto programe kërkojnë një përmirësim të të kuptuarit të faktorëve psikosocialë të rrezikut, etiologjisë dhe mekanizmave të inicijimit të LPK, sikundër dhe programe për identifikimin e saktë të grave shtatzëna të rrezikuara për LPK. Në të vërtetë, të dhënat më të fundit sugjerojnë se identifikimi i hershëm i shtatzënave të rrezikuara për LPK mund të ndihmojë në uljen e përqindjes së prematuritetit ekstrem (<32 javë), duke reduktuar në këtë mënyrë sëmundshmërinë, vdekshmërinë dhe kostot financiare të lidhura me prematuritetin.
Përcaktimi i kufirit të poshtëm të moshës së shtatzënisë, ku duhet marrë në konsideratë tentativa për të ndërhyrë në frenimin e lindjes parakohe, ka qënë përherë objekt diskutimi. Por është parë si më e arsyeshme mosha e shtatzënisë 20-22 javë; para kësaj periudhe ndërpreja e shtatzënisë konsiderohet abort spontan.
Ekziston një konsensus më i madh përsa i përket limitit të sipërm të moshës së shtatzënisë, meqë 34 javë përcaktojnë pragun ku vdekshmëria dhe sëmundshmëria perinatale janë shumë të ulëta për të justifikuar komplikacionet potenciale amtare dhe fetale, si edhe kostot përkatëse që lidhen me frenimin e LPK-së. Tokoliza nuk është përfituese dhe përgjithësisht nuk përdoret tek gratë me moshë shtatzënie mbi 34 javë.
Sipas OBSH-së, ekspulsioni ose ekstraksioni i plotë nga trupi i nënës i produktit të konceptimit me peshë së paku 500 gr, i cili pas kësaj shkëputje kryen lëvizje respiratore ose shfaq shenja të tjera jete, quhet “lindje e parakohshme”. Nëse nuk njihet pesha, merret në konsideratë mosha e shtatzënisë prej 20 javë amenore ose gjatësia së paku 25 cm në momentin e lindjes.
Kështu, quajmë lindje të parakohshme çdo lindje që ndodh pas 20-22 javë shtatzënie, të një fëmije me peshë mbi 500 gr dhe para plotësimit të javës së 37-të të shtatzënisë.
Prematuriteti ndahet në tre kategori: Kategoria e pare - LPK e hershme 22-27+6 ditë javë shtatzënie Kategoria e dytë - LPK e mesme 28-33+6 ditë javë shtatzënie Kategoria e tretë - LPK e vonë 34-36+6 ditë javë shtatzënie
7
Epidemiologjia e LPK-së
Rreth 20% e LPK janë jatrogjene dhe kryhen për indikacion amtar apo fetal, si IUGR, preeklampsi, placenta previa, etj; 30-35% janë pasojë e rupturës së hershme premature të membranave (RhPM); 20% rezultojnë nga infeksionet intraamniotike; dhe 25-30% i referohen LPK spontane (të pashpjegueshme).
Vdekjet që kanë për shkak lindjen premature ishin rreth 34.6% të gjithë lindjeve në 2000 dhe në 36.5% në 2007, duke prezantuar një rritje prej 1%. Me një rritje të shkallës së lindjeve premature bebet kërkojnë hospitalizim të zgjatur, kujdes të veçantë, si dhe asistencë të zgjatur pediatrike, duke shtuar koston e shpenzimeve shëndetësore.
Duke ju referuar statistikave të 2007-ës kostoja e lindjeve premature është përafërsisht 10 herë më e lartë se për lindjen në term. Kostoja duke përfshirë dhe kujdesin prenatal për bebin prematur nga lindja e tij deri në ditëlindjen e tij të parë është afërsisht $449,033. Ky problem serioz i shëndetit i kushton SHBA rreth $26.0 billion në vit.
Ka një rritje domethënëse të numrit të lindjes premature në SHBA nga 11.6% në 2000 në 12.7% në 2007, me një rritje shoqëruese me vdekshmërisë neonatale. Në 2007, 68.6% e vdekjeve të të porsalindurve ishin të lidhura me lindjen parakohe. Duke ju referuar statistikave të raportuara për 2007 përafërsisht 549,000 bebe ishin të lindura parakohe; me një rritje prej 34% nga 1980 (9.5%)
Për të informuar prindërit mbi të ardhmen e fëmijëve të tyre prematurë është propozuar një mënyrë skematike dhe mjaft e thjeshtë (T.Koh Simplified ëay of counselling parents about outcome of extremely premature babies Lancet 1996 ;348 :963): 24 javë, 40% të mbijetuar nga të cilët 40% pa handikap të rëndë; 25 javë, 50% të mbijetuar nga të cilët 50% pa handikap; 26 javë 60% të mbijetuar nga të cilët 60% pa handikap; 27 javë 70% të mbijetuar nga të cilët 70% pa handikap; 28 javë 80% të mbijetuar nga të cilët 80% pa handikap, kuptohet handikap të rëndë. Këto handikape të mëvonshme janë kryesisht neurologjike (N.S.Wood et al. Neurologic and developmental disability after extremely preterm birth N Engl J Med 2000;343:378-84) si pasojë e hemoragjive intraventrikulare dhe periventrikulare cerebrale, e sekelave cikatriciale të substancës së bardhë të trurit, dhe leukomalacisë periventrikulare, sëmundje kryesisht e prematuritetit deri në javën e 32-të të shtatzënisë në praktikë (M.Weindling Periventricular hemorrhage and periventricular leukomalacia Br J Obste Gynecol 1995; 102 :278-81).
97% Cheng Y, Kaimal A, Bruckner T, Hallaron D, Caughey A. Perinatal morbidity associated with late preterm deliveries compared with deliveries between 37 and 40 weeks of gestation. BJOG. Nov 2011;118(12):1446-1454.
Edhe në vendin tonë është vënë re një rritje e numit të lindjeve premature. Për këtë rritje të numrit të lindjeve premature janë propozuar arsye të ndryshme.
Së pari, ndryshimi kohor midis abortit dhe lndjes nga 28 javё në 22 javë, duke e konsideruar lindjen midis javeve 22-28 tashmë jo më si abort por si lindje para kohe (Sauve 1998, Hack 1996,Whyte 1993, Blondel 1997). Ky ndryshim madhor ka rritur përqindjen e lindjeve preterm në statistikat e të gjithë vëndeve të zhvilluara; këta fetuse (20-28 javë) më parë konsideroheshin si vdekje fetale ose abort spontan dhe nuk përfshiheshin në statistikat e lindjeve (Joseph 1996). Së dyti, njohja dhe vlerësimi më i mirë i kufizimit të rritjes fetale (IUGR) përmes ekografisë dhe modaliteteve të tjera ekzaminuese ka sjellë për pasojë rritjen e përqindjes së prematuritetit jatrogjen nga ndërhyrjet për ndërprerjen e shtatzënisë për indikacione fetale (Papiernik 1999, Zeitlin 2000). Përdorimi i ekografisë gjithashtu, ka çuar në uljen e numrit të lindjeve post term (42 javë ose më shumë). Ky evolucion në praktikën mjeksore, shpjegon rritjen e lindjeve premature në këto 10 vitet e fundit. Përqindja e lindjeve para kohe në SHBA dhe Kanada tani është nën 10%; nga ana tjetër, në shumë vënde që kanë implementuar në kujdesin prenatal programet për parandalimin e lindjes premature, ku përfshihen shumica e vëndeve Europiane, Australia, Zelanda e Re, Japonia dhe Azia Jugore, përqindja e lindjeve para kohe është rreth 5%. Këto dy situata janë evidentuese të efektit pozitiv të
9
programeve parandaluese në lindjet para kohe spontane, megjithëse numri në vlerë absolute i lindjeve para kohe në këto vënde është rritur Efekti direkt i menaxhimit të ri mjekësor mund të matet nga vlerësimi i përqindjeve të induktimit të lindjeve para kohe (LPK jatrogjene). Së treti, rritja e konsiderueshme e përqindjes së shtatzënive multiple në kuadër të përdorimit gjithnjë e në rritje të teknikave të riprodhimit të asistuar, si induksioni i ovulacionit (Shenker 1981) apo teknikave të fertilizimit i vitro (Hecht 1995). Përqindja e binjakëve të lindur para kohe është rreth 40 - 50% në të gjitha seritë e publikuara. Binjakët kanë në një rrezik më të lartë (10%) për të lindur përpara javës së 32-të dhe shumë më të lartë për lindje përparajavës së 28-të të shtatzënisë në krahasim me shtatzënitë unike. Për një shtatzëni trinjake, rreziku i lindjes para kohe është 95% dhe rreziku i lindjes para javës së 32-të është 25%. Të gjitha shtatzënat katërnjake në Klinikën tonë kanë lindur para kohe dhe rreziku i lindjes para javës së 32-të të shtatzënisë është 50%.
ETIOPATOGJENEZA E LINDJES PARA KOHE (LPK)
Megjithë ndryshimet e mësipërme, pavërësisht se në 5 vitet e fundit vihet re një rritje e vogël mbi incidencën e zakonshme të LPK-së, në përgjithësi incidenca në vendet e zhvilluara ka mbetur konstante prej pothuaj 3 dekadash (8-12%). Në institucionet që shërbejnë si qendra referimi, padyshim që kjo përqindje është shumë më e lartë.
Lindja para kohe i referohet fillimit të aktivitetit të lindjes, pas javës së 20-të të shtatzënisë dhe para përfundimit të javës së 37-të, ose 259 ditëve shtatzëni. Fillimi i aktivitetit të lindjes përkufizohet si prani e kontraksioneve uterine me frekuencë dhe intensitet të mjaftueshëm (të paktën një kontraksion në 10 minuta) për të shkaktuar ndryshime progresive të kolumit (rrafshim < 1 cm dhe dilatacion > 2 cm) midis javëve 20 +0/7 – 36 + 6/7 të shtatzënisë, ndërkohë që në rast të pranisë së kontraksioneve uterine të mirëdokumentuara, por pa ndryshime të kolumit kemi të bëjmë me kërcënim për LPK. Vihet re që incidenca e kërcënimit për LPK është shumë më e madhe sesa incidenca e LPK-së së vërtetë.
Të dhënat klinike dhe laboratorike sugjerojnë një numër proçesesh patologjike, që mund të çojnë në një rrugë të përbashkët finale që rezulton në LPK. Katër proceset parësore janë:
1. Aktivizimi i aksit hipotalamo-hipofizo-adrenal (HHA) të nënës ose fetusit
2. Infeksioni
3. Hemorragjia deciduale
4. Distensioni uterin patologjik
10
1. Aktivizimi prematur i aksit HHA
Aktivizimi prematur i aksit HHA mund të iniciojë LPK-në. Gjendjet e rënduara të stresit fizik apo psikologjik, që mund të aktivizojnë HHA e nënës janë të shoqëruara me një rrezik të lartë për LPK (1). Aktivizimi i parakohshëm i aksit HHA fetal, mund të rezultojë nga vaskulopatitë placentare dhe ka një marrëdhënie më të lartë me LPK sesa stresi amtar. Mekanizmi nëpërmjet të cilit aktivizimi i aksit HHA shkakton LPK përfshin çlirimin e shtuar të hormonit çlirues kortikotrop (Coticotrop Releasing Hormone – CRH), që duket se programon “orën placentare.” Rritja e sekretimit të ACTH-së hipofizar fetal, stimulon prodhimin e estrogjenëve placentarë që mund të aktivizojnë miometrin duke inicijuar procesin e lindjes. CRH që çlirohet nga hipotalamusi luan rol si në term ashtu dhe në LPK; gjatë shtatzënisë CRH gjenerohet dhe nga trofoblastet korionike dhe placentare, amnioni dhe qelizat deciduale. CRH stimulon sekretimin e ACTH nga hipofiza, që më tej gjeneron çlirimin e kortizolit nga gjendrat surenale. Në aksin HHA amtar, kortizoli inhibon çlirimin e CRH hipotalamik dhe ACTH hipofizar nëpërmjet mekanizmit feed-back negativ. Në kundërshti, kortizoli stimulon çlirimin e CRH-së në kompleksin decidua-trofoblast-membrana. CRH-ja, nga ana e saj stimulon më tej aksin HHA amtar, duke vendosur një mekanizëm feed-back pozitiv. CRH-ja, rrit gjithashtu sintezën e prostaglandinave nga amnioni, korioni dhe decidua. Prostaglandinat stimulojnë sintezën e CRH-së nga kompleksi decidua-trofoblast-membranë, duke krijuar një mekanizëm të dytë feed-back pozitiv për sintezën e CRH.
Në një shtatzëni normale, hipotetizohet se rritja fiziologjike e sekretimit të kortizolit që fillon nga mesi i shtatzënisë, çon në rritje të çlirimit të CRH-së nga kompleksi decidua-trofoblast-membranë. Afër termit, efektet e CRH-së janë të rritura nga një reduktim në plazmën amtare të proteinës lidhëse të CRH. Siç u tha më lart, rritjet e sintezës së kortizolit adrenal amtar dhe fetal dhe prodhimi i prostaglandinave placentare të induktuara nga CRH-ja, i japin shtysë feedback-ut pozitiv që çon në rritje edhe më të madhe të çlirimit të CRH-së, kortizolit dhe prostaglandinave. Rritja e nivelit të prostaglandinave çon në shpërthimin e aktivitetit të lindjes. Ka gjithashtu disa të dhëna që CRH-ja ndikon në mënyrë të drejtpërdrejtë në miometër. Nëse rrjedhoja e ngjarjeve të përshkruara më sipër shfaqet shumë shpejt në shtatzëni, ky proces mund të çojë në LPK.
Aktivizimi i aksit HHA mund të çojë në LPK nëpërmjet një rruge që përfshin estrogjenët. Sekretimi i ACTH-së fetale stimulon sintezën adrenale të dehidroepiandrosteronit (DHEA), që konvertohet në heparin fetal në 16 hidroksi DHEAs.
