Doktoratura

Dr. Jetmira Fejza

TEMA :IMPAKTI I REFLUKSIT GASTROEZOFAGEAL NËSFERËN ORL  

 Përkufizime

Termi reflux rrjedh nga fjalët latine “re” që do të thotë  prapa dhe “fluere” që do të thotë rrjedh,  ka kuptimin e një rrjedhjeje  apo kthimi prapa. Termi refluks gastroezofageal (gastroesophageal reflux) GER, i referohet kthimit prapa të përmbajtjes së stomakut në ezofag. GER mund të jetë fiziologjik dhe  pranohet si normal  deri në 50 episode në ditë, veçanërisht pas ngrënies (1, 2, 3). Sëmundja e refluksit gastroezofageal (gastroesophageal reflux disease) GERD është një term klinik, që i referohet GER që shkakton dëmtime të indeve (ezofagitit) ose simptoma klinike (djegje retrosternale, etj) (1). Refluksi laringofaringeal (laryngopharyngeal reflux) LPR i referohet kthimit të përmbajtjes së stomakut në laringofaring.

Pak histori për refluksin gastroezofageal.

Ka të ngjarë që refluksi gastroezofageal (GER)  të  jetë njohur që në lashtësi. Galeni              ( 129-200 AC) qe i pari i  cili përdori emrin “cardia”  për të  përshkruar bashkimin gastroezofageal. Ky emër u përdor meqë simptomat që vinin nga bashkimi gastroezofageal ishin të ngjashme me simptomat që vinin nga zemra. Fabricius-i në vitin 1618 e përshkroi me hollësi këtë bashkim duke lënë emrin kardia për nder të Galenit (1, 4). Por u desh të pritej deri në shekullin e 20-të për të lidhur këto simptoma me GER-in. Winkelstein në vitin 1935 botoi një artikull në JAMA me titull : “Peptic esophagitis: a new clinical entity” (1), ku për herë të parë u hodh ideja e një dëmtimi të ezofagut, të shkaktuar nga refluksi gastroezofageal. Më pas ishin Berenberg dhe Neuhauser  në vitin 1950 që e përshkruan dhe e shpjeguan GERD-in në mënyrën më të mirë për kohën, duke vënë theksin në disfunksionin e sfinkterit të poshtëm ezofageal (Lower esophageal sphincter) LES (5). Me futjen e metodave moderne të diagnostikimit siç janë: Manometria e LES nga Fyke (1956) dhe Ingelfinger (1958), ezofagoskopia fleksibël me fibra optike nga Lo Presti dhe Burnet (1962), Ph-metria 24 orëshe e ezofagut nga Miller (1964) dhe Spencer (1969), filluan të zbuloheshin mekanizmat komplekse neurofiziologjikë, të lidhura me GERD-in. Sfinkteri i poshtëm ezofageal vazhdon të mbetet në fokus të vëmendjes por motiliteti ezofageal, hernia hiatale dhe faktorë të tjerë, sugjerojnë një model shumëfaktorial në patogjenezën e GERD (1).

Refluksi laringofaringeal (LPR), nuk njihej si entitet  më vehte deri në vitin 1968 kur filluan të botohen artikujt e parë, që lidhnin LPR-në me granulomat dhe ulçerat e laringut me autorë  J.Cherry  dhe  JE.Delahunty, megjithatë vetëm në vitin 1991  ishte Kaufman-i që përkufizoi LPR-në dhe bëri diferencimin e tij nga GERD, duke evidentuar rolin e tij në shumë simptoma dhe sëmundje të traktit aerodigjestiv(1,6,7). Që nga ajo kohë shumë simptoma ORL si : ngjirrje zëri, kollë, ndjenja e trupit të huaj në fyt (globus pharyngeus), disfagia, sekrecione  të shtuara në fyt etj, janë lidhur me LPR-në (8). Të dhënat e laringoskopisë si dhe të pH-metrisë 24 orëshe janë faktorë kyç në diagnostikimin dhe trajtimin e sëmundjeve  ORL, të  lidhura me LPR-në. Të dhënat e para për përdorimin e pH-metrisë 24 orëshe në pacientët ORL, vijnë nga viti 1980. Wiener e bp, raportojnë përdorimin e njëhershëm të dy sensorëve të Ph, njëri distal ezofageal dhe tjetri proksimal i vendosur në hipofaring 2 cm mbi  nivelin e sfinkterit të sipërm ezofageal (UES) (8,9). Kjo metodë e pH-metrisë 24 orëshe me dy sensorë është quajtur standarti i artë për diagnozën e LPR-së. Modeli më i zakonshëm i shfaqjes së GERD-it në pacientët e gastroenterologjisë është djegja retrosternale e shoqëruar me ezofagit. Shumë nga pacientët me manifestime otolaringologjike të GERD-it konsiderohen atipike për gastroenterologët, por këto pacientë “atipikë” janë grupi i pacientëve  tipikë për otolaringologët. Manifestimet ekstraezofageale të  GERD-it  përfshijnë simptoma që vijnë nga  çdo pjesë e rrugëve të sipërme respiratore.(1,8) 

 Fizpatologjia e GERD-it

Kalimi i zakonshëm i bolusit ushqimor nga kaviteti i gojës në stomak, kërkon ndërveprimin e një sërë mekanizmash komplekse neurofiziologjikë të cilët lejojnë ushqimin të shkojë në stomak, por pengojnë kthimin mbrapsht të përmbajtjes gastrike. Komponentët e mekanizmit normal të gëlltitjes janë përshkruar në tabelën e mëposhtme: Tabela nr 1.1 .Komponentët e gëlltitjes (deglutimit)

A.Faza Orale

   1. Përgatitja orale

              a. përtypja

              b. salivacioni

            c. formimi i bolusit

2. Fillimi i refleksit të gëlltitjes

            a. aprovimi qëndror nga  truri

            b. propulsioni i bolusit nga gjuha

B. Faza faringeale

   1. Frenimi reflektor i frymëmarrjes

   2. Mbyllja velofaringeale.

   3. Mbyllja laringeale dhe ngritja e laringut.

   4. Relaksimi i muskulit cricopharyngeus dhe hapja e sfinkterit të sipërm ezofageal.

C. Faza ezofageale

   1. Peristaltika primare 

   2. Relaksimi dhe hapja e sfinkterit të poshtëm ezofageal

   3. Peristaltika sekondare

Mes faktorëve  të mësipërm duhet të ketë  bashkëveprim që të realizohet proçesi i deglutimit normal dhe të parandalohet rikthimi i ushqimit (gjatë ushqyerjes),  apo i përmbajtjes gastrike (jashtë ushqyerjes) në rrugët e sipërme digjestive dhe ato respiratore. Funksionin e parandalimit të refluksit e kryen barriera antirefluks.

Barriera  antirefluks

Tërësia e mekanizmave që parandalojnë refluksin  gastroezofageal përbën barrierën antirefluks. Në formën e saj elementare barriera antirefluks konsiston në katër linja mbrojtjeje, siç paraqiten në tabelën e mëposhtme.

TabelaNr1.2:  Komponentët e barrierës antirefluks

A. Tonusi i sfinkterit të  poshtëm  ezofageal (LES)

LES-i  është një segment  prej 3-4 cm, i lokalizuar në bashkimin gastroezofageal. Ai përbëhet nga muskulaturë e lëmuar e cila në gjendje normale është e kontraktuar. LES-i është një zonë komplekse anatomike dhe duhet konceptuar në bashkëveprim me krusin e djathtë të diafragmës (efekti Pinch-Cock). Në gëlltitje normale LES-i relaksohet përpara kontraktimit të ezofagut, duke lejuar ushqimin të kalojë në stomak. Gjatë pjesës tjetër të kohës ky muskul është në kontraksion tonik, që të ndalojë refluksin e përmbajtjes gastrike në ezofag. Kontraksionet tonike të LES-it  janë veçori të vetë muskulit dhe ndikohen nga inervimi intrinsek. Në qetësi LES-i ka një presion 15-30 mmHg  më të lartë së presioni intragastrik, por ky presion varion në varësi të personit. Ky presion ndryshon në varësi të frymëmarrjes, pozicionit të trupit , në përgjigje të presionit intragastrik dhe zgjerimit të stomakut. Presioni i LES-it (LESP- lower esophageal sphincter presure) ndryshon mbi një bazë ditë-natë, ai është më i ulët ditën dhe në periudhën postprandiale dhe më i lartë natën dhe në  periudhën  larg  vakteve (1,19).

Megjithëse është e vështirë për ta identifikuar anatomikisht, një LES funksional mund     të     demonstrohet radiologjikisht dhe manometrikisht (1,4).

Funksionet kryesore të LES-it janë:    

 1.Relaksimi gjatë gëlltitjes, për të  lejuar kalimin e ushqimit nga ezofagu në stomak.

 2.Mbajtja e një zone të presionit të lartë, për të parandaluar refluksin e përmbajtjes gastrike në ezofag (10). Funksionimi dhe presioni  i LES-it përcaktohen nga faktorë anatomikë, neuralë, hormonale dhe faktorë të lidhur me stilin e jetës (1,10,11,12).

Faktorët Anatomikë:

1. Veprimi Pinch-Cock - Raportet e diafragmës me pjesën e poshtme të ezofagut variojnë mjaft, megjithatë në shumicën e rasteve, krusi i djathtë i diafragmës dominon duke  formuar një grykë në formë hobeje përreth ezofagut. Gjatë një inspirimi të thellë, kjo e tërheq ezofagun nga e djathta e poshtë me thithje duke ngushtuar kështu lumenin e ezofagut. Kyveprimndikohetngaparalizat e diafragmës. Duke përdorureksperimentetnëqen, RadmarkdhePetterssondemonstruannjëpresionmesatar  normal të LES prej 20 cm H₂O dherefluksindodhtekurvolumigastrikarrinte 3200 ml. Kypresionulejnë 15 cm H₂O pas heqjessëgjysmëssëmajtëtëdiafragmës, ndërsarefluksindodhtekurvolumigastrikarrinte 1400 ml. Diafragmakontribuon 25% nëkompetencën e LES (1,13).

     2.  Ezofagu intraabdominal - mendohet  se është çelesi i LES-it. Ai përcakton      gjatësinë e ezofagut që i ekspozohet presionit intraabdominal dhe si rezultat dhe gjatësinë e “valvules së ezofagut” që mban refluksimin e mundshëm. Segmenti i mjaftueshëm i ezofagut abdominal, konsiderohet si > 2  cm . Një LES mekanikisht i paaftë ka një gjatësi abdominale < 1  cm, ose një gjatësi të përgjithshme sfinkteri < 2  cm. Në lindje, gjatësia e plotë e LES-it varion nga 0.5-1 cm  dhe rritet në 2.5-3  cm  në moshën 3 muajshe. Kjo do të shkurtohet në  patologjitë si hernia hiatale, ezofag të shkurtër, gastrostomi dhe atrezia e ezofagut.

3.  Këndi i His-it -këndi kardiak që formon ezofagu me stomakun.   Në një person me një ezofag intraabdominal me madhësi normale ky kënd është i ngushtë dhe formon një efekt valvul. Ky kënd mund të variojë nga 7 – 60 gradë me një kënd mesatar 21 gradë. Në gjendje si ezofagu i shkurtër, hernia hiatale dhe atrezia e ezofagut, këndi është i gjërë dhe fundusi në fakt vepron si hinkë për në ezofag duke e lejuar refluksin në  presion intragastrik shumë më të ulët.

4.  Rozeta Mukozale – nënkupton palosje të shumta  të  mukozes në bashkimin gastroezofagal, të pranishme vetëm në prani të një këndi të  Hisit normal. Me rritjen e presionit intragastrik ose në prani të presionit negativ intratorakal, këto palosje ngjishen bashkë dhe formojnë një valvul të dobët antirefluksi (14).

5. Zona e  presionit të lartë (High presure Zone HPZ) – një zonë me trashësi muskujsh të madhe pranë bashkimit gastroezofageal, përshkruhet si sfinktër manometrik. Tonusi bazal i HPZ-së rritet deri në moshën 45 ditëshe, kohë në të cilën maturimi është i plotë.  

6. Ligamenti frenoezofageal  - ky ligament është një membranë fibroelastike që formohet si një kondensim i fascia abdominalis. Sipas Allison-it kur ky ligament nuk është normal çon në formimin e  hernies hiatale (15).

B. Pastrimi i acidit nga ezofagu

Procesi normal i pastrimit të acidit, përfshin  peristaltikën dhe  gëlltitjen  e  bikarbonateve të salivës.

 Peristaltika pastron lëngun gastrik nga ezofagu, ndërsa gëlltitja e salivës (pH 7.8-8.0) neutralizon acidin e mbetur. Si peristaltika primare ashtu  edhe   sekondare janë thelbësore në pastrimin e acidit nga ezofagu .Peristaltika primare e vullnetshme ndodh rreth 60 herë në orë dhe ndodh pas gëlltitjeve. Peristaltika sekondare ndodh pa praninë e gëlltitjes dhe mund të nxitet nga zgjerimi ose acidifikimi i ezofagut (siç ndodh gjatë refluksit acid).

Ekspozimi i ezofagut distal ndaj një sasie acidi shkakton një valë peristaltike, e cila eliminon pothuajse gjithë sasinë e acidit nga ezofagu. Pas kësaj, janë bikarbonatet e salivës (1.2 ml/min në subjekte normale) që neutralizojnë acidin e mbetur intraluminal. Këto konkluzione mbështeten nga të dhënat e pH-metrisë në subjekte normale ku pasi ndodhin   episode spontane të refluksit, pH kthehet në nivele > 4 në më pak së 5 minuta.  Pacientët  më dëmtim të motilitetit ezofageal dhe /ose kserostomi, janë më të prirur të kenë GERD se sa subjektet normale, edhe  nëse funksioni i LES-it është normal (1,16).

  C. Rezistenca e  mukozës ezofageale.

Faktori i tretë i barrierës  antirefluks është rezistenca e  indeve të ezofagut e ashtuquajtura rezistenca epiteliale e  mukozës së ezofagut. Rezistenca e   mukozës nuk është një faktor i vetëm, por përfaqëson një numër strukturash të njëpasnjëshme dhe funksionesh që ndërveprojnë për të formuar një barrierë dinamike (1,17).

Mukusi duke patur veti viskozo-elastike dhe xhelatinoze formon një   barrierë që pengon penetrimin e molekulave të mëdha të tilla si pepsina, por nuk pengon depërtimin e  joneve acide të  hidrogjenit (17). Nën shtresën e mukusit ndodhet shtresa e ujit (unstirred water layer) e cila ka përmbajtje të lartë në bikarbonate, që vijnë nga saliva, sekrecionet mukoze, serumi ose janë transportuar nga qelizat epiteliale. Kjo shtresë me pH alkalin prodhon një efekt buffer ndaj acidit, ngjitur me sipërfaqen e qelizave epiteliale.

Shtresa  tjetër formohet nga qelizat  epiteliale të  cilat  me anë të  membranave të tyre dhe bashkimeve ndërqelizore, krijojnë një barrierë për  penetrimin e  molekulave të  pepsinës dhe acidit klorhidrik.

Në linjën e fundit të mbrojtjes janë kapaciteti  bufer  i  shtresave të jashtme të epitelit dhe vaskularizimi subepitelial. Ky i fundit largon produktet toksike kur ka ndodhur dëmtimi si dhe sjell ushqyes dhe bikarbonate, duke kryer funksionin buffer për indet e duke rivendosur balancën indore acid-bazë.

D. Sfinkteri i sipërm ezofageal (UES)

Është quajtur ndryshe muskuli “ cricopharyngeus” dhe është përshkruar për  herë të parë nga Valsalva në vitin 1717, i  cili e veçoi nga muskuli i poshtëm konstriktor faringeal(1).

Në vitin 1907, Killian-i bëri përshkrimin e muskulit konstriktor faringeal të poshtëm në dy pjesë: atë superior oblike që fillon nga kartilagoja tiroide dhe bashkohet në raphe mediana me muskulin e anës tjetër. Pjesa e poshtme ose fundiforme e cila fillon në kartilagon krikoide dhe rrethon në drejtimin horizontal, posterior krikoidin pa u  ndërprerë në linjën mediane. Është ky i fundit që njihet si muskuli  cricopharyngeus ose sfinkteri  i sipërm ezofageal (upper esophageal sphincter) UES. Në gjendjen normale UES-i është i kontraktuar dhe  relaksohet nga stimulimi vagal (18). UES-i ka ciklin e tij ditor, presioni i tij në gjendje qetësie është më i ulur gjatë gjumit. Gjatë inspirimeve, tonusi i UES-it rritet në mënyrë tranzitore. Mendohet që UES-i ka dy  funksione fiziologjike:

1.  Të parandalojë aerofaginë gjatë respiracionit.

2. Të veprojë si një barrierë e sipërme ezofageale ndaj refluksit dhe në këtë mënyrë të parandalojë kthimin e përmbajtjes gastrike në traktin e sipërm respirator.

                            Figura nr 1.1  Barrierat  antirefluks (LES[A1] )

1. Refluksi i ushqimeve dhe acidit në                        2. Peristaltika kthen shumicën e

Ezofag (LES i relaksuar )                                                refluksatit në stomak

3. Pas peristaltikës një sasi e vogël acidi                    4. Saliva neutralizon acidin e mbetur

mbetet në ezofagun distal                                             në ezofag

Figura nr 1.2: Paraqitje e mekanizmave që pastrojnë acidin e refluksuar nga ezofagu

Faktorët etiologjikë të GERD

Çdo  person  normal provon gjatë  jetës së tij  episode refluksi, varet nga balanca mes  faktorëve dëmtues dhe barrieravë antirefluks, nëse personi do të ketë GER apo GERD. Në rastin kur kemi një balancë  mes këtyre   faktorëve, atëherë  GER është jo patologjik. Ndërsa kur prishet kjo balancëbalancë, qoftë për shkak të rritjes së shpeshtësisë së refluksit, kohës së ekspozimit ndaj refluksatit, uljes së efektshmërisë së pastrimit të acidit nga ezofagu, apo të dëmtimit të  rezistencës  mukozale, kemi  shfaqjen e GERD (19).

Tabela nr 1.3 :Faktorët etiologjikë të lidhur me GERD

Faktorët  shkaktarë të GERD-it i ndajmë në parësorë dhe dytësorë.

 Faktorët parësorë që mendohet se kontribuojnë në  shfaqjen e GERD-it më të rëndësishmit janë: relaksimet tranzitore të LES-it (TLESR) dhe ulja e tonusit të qetësisë së LES-it (hipotonia e LES), dëmtimi i pastrimit të acidit nga ezofagu, ulja e salivacionit dhe dëmtimi i  rezistencës së  indeve. Të dhënat e  kohëve të fundit mbështesin  edhe    rolin e përbërjes së refluksatit në dëmtimet indore.

Faktorët dytësorë të GERD-it  përfshijnë: gjëndje hipersekretore si sindroma Zollinger-Ellison, çrregullime të indit lidhor si sklerodermia, bllokim të zbrazjes gastrike të shkaktuara nga ulçerat apo stenozat dhe vonesa të  zbrazjes për shkak të stazës  gastrike, sëmundje neuromuskulare, gastropareza idiopatike, disfunksion pilorik, dismotilitet duodenal ose refluks biliar duodeno-gastro-ezofageal.

 Faktorët etiologjikë që shkaktojnë refluks janë paraqitur në mënyrë të detajuar më poshtë

A.Disfunksioni i LES-it

Tre janë  mekanizmat që çojnë në disfunksion të LES-it:

1. Relaksimet  tranzitore të LES-it  (TLESR), janë  episode  të shkurtra relaksimi që nuk janë të lidhura me  gëlltitjen apo  peristaltikën dhe zgjasin afërsisht 10-35 sekonda.Gjatë këtyre  episodeve LESP-i (lower esophageal sphincter pressure)  zbret në nivelin  gastrik. Këto ndodhin nëpërmjet stimulimit vagal, në përgjigje të zgjerimit gastrik. Është një fenomen që haset  edhe  në  persona normalë, në fakt është përgjegjës për shumicën e  episodeve të refluksit fiziologjik. Peristaltika kthen rreth 90 % të refluksatit në stomak dhe pjesa  tjetër neutralizohet nga saliva, gjatë gëlltitjeve të mëvonshme. Ndërmjet pacientëve me GERD këto relaksime janë konsideruar si shkaku kryesor i refluksit patologjik  në prani të një LESP-i normal. Pacientët  me GERD kanë frekuencë të njëjtë por kanë përqindje më të lartë të TLESR  të shoqëruara me refluks, krahasuar me personat normalë (19), kështu që koha e ekspozimit të   mukozës ezofageale apo ekstraezofageale ndaj refluksatit është më e madhe, duke çuar në dëmtime indore. Në një studim të Van Herwaarden e bp (20) theksohet se TLESR është shkaktari i refluksit në 60% të  pacientëve me GERD, ndërsa Dent e bp gjeti TLESR shkaktar të refluksit në 82% të rasteve (21).

2.Hipotonia e LES-it: Një  pjesë e vogël e  pacientëve me GERD  kanë një presion konstant të ulur të LES-it i  cili lejon refluksin çdo  herë që presioni në stomak tejkalon LESP-in.

 Në këta  pacientë vlera e  LESP  e nevojshme për të shkaktuar GERD është më e vogël se 6 mmHg (22). Një LESP i ulur kronik shoqërohet zakonisht me ezofagit, striktura të ezofagut , ezofag Barret dhe manifestime ekstraezofageale të GERD-it. Faktorët që ndikojnë në tonusin e LES-it, janë paraqitur në tabelën e mëposhtme.

Tabela nr 1.4  Substanca që ndikojnë  në presionin e sfinkterit të poshtëm  ezofageal (LESP)

3. Hernia hiatale: Kjo haset  shpesh mes  pacientëve me GERD. Pjesa proksimale e stomakut futet  nëpërmjet hiatusit të diafragmës dhe dislokohet në gjoks duke u ndarë nga krurat e diafragmës (22). Mendohet që LES-i dhe krurat e diafragmës veprojnë si një kompleks anatomik (efekt i Pinch –Cock) duke mbyllur ezofagun dhe  penguar refluksin e përmbajtjes  gastrike në ezofag dhe më tej. Fig nr 1.3.

Figura nr 1.3: Paraqitje e një stomaku  normal   dhe  një stomaku me hernie  hiatale

Në pamjen e parë të fig.1.3 LES-i dhe krurat e diafragmës veprojnë si  një kompleks anatomik për të penguar refluksin, ndërsa në pamjen e dytë LES-i është ndarë nga krurat e diafragmës duke prishur integritetin e këtij kompleksi (19).

Dy janë  mekanizmat më anë të të cilave hernia hiatale ndikon në GERD.

- Së pari duke prishur bashkëveprimin LES–diafragmë gjatë rritjes së presionit intraabdominal (siç u shpjegua më sipër) dhe duke favorizuar refluksin.

- Së  dyti duke   penguar  zbrazjen e ezofagut gjatë  gëlltitjes  (zgjasin kohën e pastrimit të acidit nga ezofagu). Këto bëjnë që të  rritet  koha e  ekspozimit ndaj refluksatit.

 Herniet   hiatale janë të  pranishme në 90% të rasteve me  komplikacione të GERD-it (23).

Të dhënat nga literatura janë kontradiktore në lidhje me rolin e hernies hiatale në patogjenezën e GERD-it (1, 19,20,22,23). Faktor shkaktar apo jo i GERD-it, hernia hiatale luan një rol të rëndësishëm në stabilizimin dhe kronicizimin e GERD-it.

B. Dëmtimi i pastrimit të acidit nga ezofagu.

Siç është përmendur më sipër pastrimi i acidit nga ezofagu realizohet me anë të :

A. Peristaltikës    B. Salivacionit

 Nëse  nuk kemi një pastrim efektiv të acidit  atëherë koha e ekspozimit të ezofagut ndaj acidit do të  rritet  duke sjellë dëmtime indore pra  GERD. Pacientët me GERD, kanë një kohë pastrimi 2-3  herë më të gjatë se  personat normalë (24).

Dëmtimi i pastrimit ezofageal mund shkaktohet nga rritja e vëllimit të refluksatit. Rrallë mund të ndodhë  që ky dëmtim të jetë për shkak të një  sëmundjeje shoqëruese, si sklerodermia. Dy mekanizma të dëmtimit të pastrimit ezofageal janë identifikuar:

1. Disfunksioni i  peristaltikës

Disfunksioni i  peristaltikës karakterizohet nga valë peristaltike primare të dështuara dhe kontraksione me amplitudë të ulët (<30 mmHg). Këto  valë të dështuara dhe kontraksione  hypotensive çojnë në moszbrazje të plotë të ezofagut (24). Amplituda e ulur e valëve peristaltike sekondare dhe kontraksionet  segmentare janë evidentuar në disa  pacientë me GERD. Edhe  vetë GERD-i  me anë dëmtimeve që shkakton në ezofag, mund të shkaktojë çrregullime të peristaltikës duke çuar në rreth vicioz.

2. Ulja e  salivacionit

 Pastrimi ezofageal i acidit dhe kthimi i pH në nivele normale varet nga salivacioni. Normalisht saliva mund të neutralizojë çdo mbetje acide në ezofag, pas një vale të  peristaltikës dytësore. Pastrimi i acidit dëmtohet në rastet kur pakësohet saliva apo kur ulet kapaciteti neutralizues i salivës. Ulja e  salivacionit gjatë gjumit çon në zgjatje të kohës së pastrimit acid. Po kështu  edhe   pakësimi i gëlltitjeve dhe si pasojë  edhe   i valëve peristaltike parësore, çon në  rritje të kohës së  ekspozimit të ezofagut ndaj acidit. Gjëndje të shoqëruara me ulje salivacioni si sindromi Sjogren, Sicca, radioterapia e kavitetit oral, sklerodermia, përdorimi i duhanit, etanolit, apo disa lloje ilaçesh janë  gjendje që predispozojnë për GERD (1,19).

C. Dëmtimi i rezistencës  mukozale

Më sipër janë përshkruar  elementët e barrierës   mukozale të  cilat  bëjnë të mundur eleminimin e efektit dëmtues të refluksatit në kushte normale.Në rastet kur prishet balanca mes  faktorëve dëmtues dhe mbrojtës kemi  shfaqjen e dëmtimeve të   mukozës.

Në kushtet e një ekspozimi të gjatë >5 minuta ndaj refluksatit, reflukseve të  shpeshta, pH të ulët <4 ,rezistenca  mukozale do të bjerë dhe do të shfaqen dëmtimet e saj.

Megjithatë janë disa  gjendje në të  cilat  rezistenca  mukozale është e ulur, duke favorizuar dëmtimin e   mukozës, si psh ulja e salivacionit apo e prodhimit të mukusit në  pacientët  e rrezatuar apo me  sëmundje autoimmune.  D. Vonesa në  zbrazjen  gastrike Ky faktor haset në rreth 10 -15% të  pacientëve me GERD. Kjo vonesë  favorizon GERD-in me dy mekanizma: zgjerimi i stomakut që çon në TLESR  dhe  rritjen e sasisë së përmbajtjes gastrike e cila mund të refluksohet.Shkaqet e një vonese  të tillë mund të jenë: gastropareza në  pacientët  diabetikë, vonesa në  zbrazjen gastrike nga ulçerat, stenozat apo neoplazite e stomakut. Ushqimet me përmbajtje të lartë undyre, alkooli, duhani, vonojnë  zbrazjen  gastrike. Edhe  personat me moshë mbi 50 vjeç, shpesh kanë vonesë   në  zbrazjen  gastrike.

E. Rritja e presionit intraabdominal Manovra Valsalva, veshjet e ngushta, mbingrënia, konsumi i pijeve me gaz, disa ushtrime fizike, obeziteti, shtatzania rritin presionin intraabdominal, duke çuar indirekt në  rritje të presionit intragastrik.

F. Hipersekrecioni gastrik Të vendosura në thellësi të   mukozës së stomakut  ndodhen koleksione qelizash të organizuara në gjëndrra  gastrike ,të  cilat  sekretojnë substanca të ndryshme në stomak përfshirë mukus, acid hidroklorik ( HCL ), hormonin gastrinë, histaminë, pepsinogjen dhe faktorin intrinsik(19).  Fig  nr 1.5

Fig nr 1.5 : Pamje skematike e mukozës  gastrike

 Qelizat  parietale stimulohen  për të prodhuar  HCL  nga aktivizimi i  receptorëve të H₂, acetilkolinës dhe gastrinës. Mendohet që stomaku njerëzor të ketë rreth 1 miliard qeliza  parietale (1). Kur  stimulohen  maksimalisht këto qeliza  prodhojnë acid në përqëndrime të tilla, që mund ta çojnë pH gastrik deri në 1 ose më poshtë (19,25). Stomaku prodhon mesatarisht 2 litra  HCL  në ditë i  cili së bashku me enzimën ndarëse të proteinave pepsinë shpërbëjnë ushqimet.   Hapi final i sekretimit të acidit nga qelizat  parietale  realizohet nëpërmjet pompës  gastrike të protoneve  apo siç quhet ndryshe: pompa  H⁺,K⁺ -ATP azë. Këto pompa shkëmbejnë K⁺ me H⁺ i  cili i ndjekur nga lëvizjet pasive të Cl^- në lumenin e qelizave  parietale çon në prodhimin e  HCL. Prodhimi i acidit në këto qeliza stimulohet nga lidhja e histamines, acetilkolinës, gastrinës me  receptorët specifikë në sipërfaqen e qelizave  parietale (19). shih fig nr 1.6

              Fig nr 1.6 Pamje skematike e qelizës  gastrike parietale (19)

Sekretimi gastrik mund të influencohet nga gjendja emocionale, stresi, pijet  alkolike etj.

Ky sekretim, ndjek një ritëm ditor, me pikun rreth mesnate dhe nivelin minimal rreth orës 7-të  të mëngjesit.

Si përfundim, prishja e balancës mes faktorëve mbrojtës antirefluks dhe faktorëve dëmtues (favorizues të refluksit) çon në ekspozimin e ezofagut dhe/ose rrugëve respiratore ndaj refluksatit. Refluksati mund të arrijë deri në ezofag (pa  prekur strukturat supraezofageale) dhe të shkaktojë GERD, apo mund të arrijë deri në laringofaring dhe më lart. Në këtë rast kemi refluks laringo-faringeal (LPR) dhe veprimi dëmtues i tij çon në LPRD (Laryngopharyngeal reflux disease).