Doktoratura

DR. LINDITA MANO

TEMA: TRAJTIMI KIRURGJIKAL I DËMTIMEVE TRAUMATIKE TË REGJIONIT ANO-REKTAL

 

Trauma e regjionit anorektal ka patur dhe do të ketë pjesën e vet në historikun e gjatë të traumës së traktit më të poshtëm digjestiv, në përballjen e vështirë të kirurgëve të të gjitha kohërave në evoluimin e trajtimit të saj, deri në 4 D-në e famshme, kur devijimi i tranzitin intestinal, drenimi i hapësirave të kontaminuara, riparimi i dëmtimit, lavazhi i pjesës distale të rektumit, bënë që të ulej mortaliteti i lartë që trauma e këtij regjioni mbarte disa dekada më parë.

Eksperienca e akumuluar e kirurgëve ushtarakë në fushat e betejës ka drejtuar kujdesin për traumën anorektale për vite me radhë, deri në kohën kur studimet e mirëfillta prospektive na kanë adresuar sot një trajtim optimal të këtyre dëmtimeve.

Kirurgët e fushëbetejes kanë meritën më të madhe për kontributin e dhënë në kuptimin më të mirë të këtyre dëmtimeve komplekse, në eksperimentimet e vështira dhe kurajoze që nga Lufta Civile Amerikane, përgjatë Luftës së parë dhe të dytë Botërore, Luftës së Vietnamit dhe të Koresë, konfliktit të Gjirit Persik, konflikteve të Ballkanit, Luftës së Afganistanit dhe Irakut, deri në konfliktet e ditëve moderne në rajone të ndryshme të globit.

Konfliktet ushtarake të ditëve të sotme mbartin akoma debate të konsiderueshme përsa i përket trajtimit të duhur të dëmtimeve traumatike të rektumit për traumat si të sektorit ushtarak, dhe ato civile, në drejtim të diagnozës dhe trajtimit të duhur të të traumatizuarit anorektal.

Tranzicioni i post-demokracisë në Shqipëri dhe përballja me konfliktet sociale, me përdorimin e armëve të zjarrit, vuri para një prove të vështirë kirurgët shqiptarë, të cilët në përballjen e tyre me traumën civile, dhe kryesisht me traumën nga armët e zjarrit, vazhdojnë të japin kontributin e tyre në trajtimin sa më adekuat dhe të suksesshëm të këtyre dëmtimeve.

 

Rritja e dhunës urbane ka bërë të nevojshme që të zhvillohen dhe të investohet më tepër në qendra të traumës civile, të cilat duke adaptuar protokollet e duhura, mund të menaxhojne me sukses pacientin e traumatizuar.

Anatomia klinike e regjionit anorektal dhe dyshemesë pelvike

Njohja e mirë e anatomisë klinike dhe funksionale të regjionit anorektal në të gjitha aspektet e tij, është baza nga ku kirurgu proktolog ndërton strategjinë për një përballje të suksesshme me problemet traumatike të këtij regjioni, të cilat paraqesin specifika të veçanta në segmentë të ndryshëm të tij.

Anatomia klinike e regjionit anorektal dhe dyshemesë pelvike është komplekse, me zbulime të reja dhe debatime, të cilat rrjedhin si pasojë e shumëllojshmërisë së metodave ekzaminuese për të studiuar anatominë. Anatomistët, nëpërmjet disekimit të imët të kadavrave, kanë propozuar një strukturë, e cila është e ndryshme nga ajo që konceptojnë dhe e shohin kirurgët në sallën operatore. Ndihmesa nga imazhet radiologjike dhe të dhënat e mbledhura nga fusha operatore ka për qëllim që të përmirësojë trajtimin e pacientëve me problematikë anorektale.1

I.1. Anusi

Përkufizimi i kanalit anal varion ndërmjet kirurgëve dhe anatomistëve.2 Kanali anal kirurgjikal është rreth 4 cm i gjatë dhe fillon nga hyrja anale [anal verge] deri në junksionin anorektal apo unazën anorektale, e cila është përcaktuar si niveli proksimal i muskujve levatorë analë dhe i kompleksit sfinkterial ekstern.3 Kanali anatomik anal apo embrional është 2 cm i gjatë dhe fillon nga hyrja anale [anal verge] deri në linea dentata, niveli që korrespondon me membranën proktodermale. Në fakt kanali anal i gjatë [long canal anal] si koncept është përshkruar për herë të parë nga Milligan and Morgan,4 dhe është pranuar si parametër kirurgjikal dhe fiziologjik. Përshkrimi klinik mbështetet në ekzaminimin digital, manometrik dhe ekografik, por në fakt kjo nuk korrespondon me arkitekturën histologjike anale.5 Kanali anal embriologjik ndodhet apo zgjatet ndërmjet valvulave anale, deri në hyrjen anale, dhe është rreth 2 cm i gjatë.6 Anusi në qetësi qëndron i mbyllur [Figura 1, 1].

Figura 1, 1 Kanali anal në qetësi

Oxford Textbook of Surgery.

Kanali anal është i fiksuar posteriorisht me koksigeusin nga ligamenti anokoksigeal, me strukturë fibromuskulare. Anusi rrethohet lateralisht dhe posteriorisht nga inde adipoze të buta të fosës iskioanale, e cila është një ambient me potencial të lartë të

5

përhapjes së sepsisit anal nga njëra anë tek tjetra, dhe nga fosa iskiorektale që përmban vazat hemorroidale inferiore dhe nervin pudental përgjatë kanalit të ALCOCKUT. Anteriorisht perineumi ndan kanalin anal nga vagina tek femrat, dhe nga bulbi i uretrës dhe trekëndëshi urogjenital tek meshkujt. Kanali anal përbëhet nga shtresa e brendshme epiteliale, subepiteliumi vaskular, sfinkteri anal intern, sfinkteri anal ekstern, indet suportuese fibromuskulare [Figura 1. 2].

Figura 1, 2 Shtresat e kanalit anal të disekuara nga sfinkteri intern

dhe të nxjerra në dritë. Oxford Textbook of Surgery.

Shtresat e kanalit anal variojnë në gjatësinë e tyre në varësi të deriviacionit embriologjik. Kanali anal proksimal apo pjesa e sipërme e anusit është vazhdim i mukozës rektale [epitelium kolumnar], i cili është i vendosur në kolona vertikale mukozale që quhen kolonat e MORGANIT [Fig 1, 3].

Figura 1. 3. Kolonat e Morganit.

Gordon Principles and Practice of Surgery for the Colon Rectum and Anus 3rd ed

Çdo kolonë përmban degëzimin terminal të arteries dhe venës rektale superiore. Vazat janë më të mëdha në kuadratet e mureve anale, djathtas anteriorisht, majtas lateralisht, djathtas posteriorisht nga ku indet subepiteliale zgjerohen dhe formojnë jastëkët analë [anal cushions], të cilët mbyllin kanalin anal dhe ndihmojnë në mbajtjen e kontiniencës në drejtim të gazeve dhe feçeve të lëngëta.

Në pjesën e tyre më inferiore apo të poshtme kolonat bashkohen dhe formojnë valvulat anale të Ball. Rreth 2 cm nga hyrja anale, valvulat anale formojnë një zonë demarkacioni, që quhet linea dentata, e cila është një pikë referimi tepër e rëndësishme morfologjike dhe kirurgjikale [Figura 1. 4]. Ajo ndan sipër epiteliumin kolumnar, nervat autonomë [insensitive], sistemin portal venoz, dhe poshtë epiteliumin skuamoz, nervat spinalë [shumë sensitivë], sistemin venoz sistemik. Anoderma mbulon të paktën 1-1,5 cm të kanalit, distalisht dhe poshtë lineas dentata, dhe konsiston në epitelium skuamoz të modifikuar, që nuk përmban inde të lëkurës, si folikulat e qimeve dhe gjëndrave, por përmban një numër të konsiderueshëm mbaresash nervore somatike, të cilat kontribuojnë në diskomfort të shprehur të patologjive në këtë regjion, në krahasim me simptomatologjinë më pak të dhimbshme të patologjive të pjesës proksimale të anusit nga inervimi insensitiv i epiteliumit kolumnar.

BETIMI I HIPOKRATIT

Betohem për emër të Apollos mjekut, të Asklepiusit dhe Higjeas e Panaceas, e për emër të të gjitha perëndive dhe perëndeshave, që do të jenë dëshmitarë të mij, se do ta përmbush sipas aftësive dhe gjykimit tim, këtë betim dhe detyrim; Se do ta trajtoj atë që më mësoi Artin e mjekësisë, si të jetë prindi im, dhe do të kaloj jetën time me të, dhe do ta ndihmoj në pastë nevojë; pasardhësit e tij do të jenë për mua vëllezër dhe atyre do t’ua mësoj Artin e mjekësisë, nëse do ta duan këtë gjë, pa pagesë dhe pa shpërblim; Se do ta ofroj diturinë që kam mbi Artin e mjekësisë si mësues dhe edukator i rregullt e përmes të gjitha mënyrave të tjera të të mësuarit, për bijtë e mij, për bijtë e mësuesve të mij, si edhe për nxënësit që pranohen me marrëveshje dhe nën betim sipas Ligjit të mjekësisë; por askujt tjetër ... Read more ...

hipokratit