Doktoratura
DR. Anila HASHORVA (TASHO)
RIVLERËSIMI I DEPRESIONIT MADHOR SIPAS KONCEPTIT TË RI TË SPEKTRIT BIPOLAR
Çrregullimi Bipolar nё perspektivёn historike
Çrregullimet psikiatrike janё si qeshjet e fёmijёve dhe lojërat e gёzueshme nё park, ndёrsa njё fёmijё tjetёr bёrtet pas tyre duke kёrkuar ndihmё. Ne duam tё shkojmё pёr ta ndihmuar, por pamja e tij ёshtё nё hije e nё gjysёmerrёsirё. Dёgjojmё zёrin, por nuk e shohim ku është. Çrregullimi Bipolar ёshtё si njё prej kёtyre fёmijёve, qё kёrkon ndihmё. Atë e kemi para syve, si njё reklamё farmaceutike, shkojmё lart e poshtё mes “stabilizuesve të humorit”, por duhet tё gjejmë forma tё tjera pёr tё ndaluar “britmat”. Ndoshta analizat e historisё do tё na ndihmojnё tё shohim mё qartё atё, qё e shohim para nesh nё “hije”.
Mjekёt e kanё ditur gjithmonё alternimin e melankolisё dhe manisё. Pёrshkrimi i vazhdueshёm pёrgjatё viteve jep diagnozёn e caktuar me besueshmёri.
Aretaeus i Cappadocia, rreth 150 vjet pas lindjes sё Krishtit, ka shkruar pёr dy gjendjet e humorit. Ishte e qartё nga konteksti (Jackson, 1986) se ai përdori dy terma tё sёmundjes, tё cilat sot i konsiderojmё si mania (M) dhe melankolia (m).
Aretaeus nuk konsideroi alternimet e M dhe m si sёmundje tё ndara. Merita e tij ishte, se melankolinё e quante si fillim dhe pjesё të manisё [1.3].
Pёr shekujt e largёt "çrregullimi bipolar" u pёrdor pёr tё kuptuar serinё e M dhe m. Nё shekullin XX, pas shkrimeve tё Klejst dhe Leonhard "çrregullimi bipolar" u vetёkuptua se ishte njё gjendje, qё pёrfshin çrregullimin depresiv bipolar. Nё kontrast me termin maniako-depresiv, u sugjerua se ka vetёm njё depresion, i lidhur ose jo me mani. Por termi maniako-depresiv nё vetëvete nuk ishte shfaqur deri nё vitin 1899. Pёrshkrimi i M dhe m dhe alternimet mes tyre u studiuan ndёr shekuj.
Problemi nuk ishte se kush do ta pёrshkruante i pari çrregullimin bipolar, por t’i jepej përgjigje pyetjeve, nëse çrregullimi bipolar ka qёnё i konsideruar si:
Së pari, një sёmundje ose dy?
Së dyti, alternim i dy sёmundjeve tё ndara M dhe m?
Së treti, njё sёmundje e pavarur me alterime të llojeve tё ndryshme tё çrregullimit tё humorit (episode tё katatonisё, melankolisё, çrregullimit psikotik, depresionit, manisë dhe hipomanisё)?
Parisi ishte qёndra e edukimit tё botёs dhe ishte po ky qytet, qё hodhi konceptet e plota mbi çrregullimin bipolar, si njё entitet të ndarё. Ky do tё ishte lajmi mё me famё i viteve tё mёvonshme.
Nё vitin 1850, Jean Pierre Falret dhe stafi i psikiatёrve tё spitalit Salpetiere nё Paris, mbajtёn njё leksion pёr gjithё botёn psikiatrike, pёr tё treguar se sёmundja mendore "ciklike", pra alterimet M dhe m, ishin çrregullime krejtesisht tё ndara nga njёra-tjetra. Ata njoftuan se kёta ishin emrat e ekzistencёs sё sёmundjeve tё reja nё psikiatri. Falret argumentoi, se ka mjaft diferencё midis M dhe m dhe ky ishte njё lajm, qё u publikua nё tё tёra revistat mjekëesore tё botёs. Falret hodhi konceptin e “çmendurisё cirkulare”, duke identifikuar njё sёmundje me ciklim tepёr tё lartё me intervale lucide dhe me prognozё tepёr tё rёndё.
Beteja u zhvendos nё Gjermani pёr njëqind vitet qё pasuan. Wilhem Griesinger dhe Heinrich Neumann, pёrshkruan çrregullimin bipolar nё njё formё ose nё njё tjetёr. Pёr shumicёn, kursi i zakonshёm ishte kalimi nga m nё M dhe mbarim nё stacionin terminal, Demencё. Kjo ishte pak a shumё, ashtu si edhe Falret e kishte pёrshkruar mё parё [1.2.3].
Nё vitin 1882, Karl Kahlbaun, njё emёr shumё i madh nё historinё e psikiatrisё gjermane, pёr shkak tё kёmbёnguljes nё pёrdorimin e metodave klinike pёr studimin e patologjisё, propozoi termin “ciklotimi”, pёr rikuperimin e alterimit tё m dhe M, por jo me mbarim nё demencё (ashtu siç thoshte Henrich Neuman “mёrzitje tipike”). Nё vend tё pёrfundimit me demencё, pacientët u pёrmirёsuan. Njё episod tjetёr klinik i ngjashёm do tё ndodhte si paraprijё. Gjithashtu ‘Mania’, qё Kahlbaun pёrshkroi, nuk ishte njё dёmtim i plotё, apo sulm i furishёm pёr gjithё funksionin mendor, por njё lloj ngazёllimi i ekzagjeruar, pa psikozё (Kahlbaun, 1882).
Kjo korrespondoi me atё qё psikiatri i Berlilnit, Emanuel Ernst Mendel, kishte quajtur njё vit mё parё si ‘hipomani’ (Mendel, 1881) dhe nё esencё ky ishte stergjyshi i çrregullimit bipolar II.
Mё pas erdhi tёrmeti i madh i nozologjisё gjermane; Emil Krepelin dhe klasifikimi i tij historik i sёmundjeve psikiatrike, bazat e tё cilёs kanё qёndrueshmёri pak a shumё deri në ditët tona. Klasifikimi bazohet nё kursin, rrjedhёn dhe nё pёrfundimin e konceptit real tё sёmundjes maniako- depresive, si njё sёmundje me kurs tё dallgёzuar mё shumё, sesa njё shkarje tatёpjetё e parikthyeshme, siç ndodh nё psikozat kronike, tё cilat Krepelin i quajti ‘Demenca prekoks’. Krepelin, pёr kёtё pёrkufizim, ёshtё hetuesi i parё i M dhe m nё karakteristikёn e njё parimi nozologjik tё quajtur kurs klinik.
Emil Krepelin e konceptoi sëmundjen maniako-depresive si njё kategori sёmundjesh. Nё vitin 1899, Krepelin, i futi tё gjitha rastet e depresionit dhe manisё, alterime ose jo, nё sёmundjen maniako-depresive ose si “Çrregullim bipolar”. Ai argumentoi se kur depresioni largohet me shpejtësi të madhe, duhet të përgatitemi të presim anën tjetër maniakale, ndjenjat e shtuara të mirëqënies do t’i zënë vendin depresionit, këtë mund ta konsiderojmë si tregues të manisë edhe kur ajo nuk fiton një shtrirje morbide të vërtetë.
Krepelin formuloi atё, qё ne sot e konsiderojmё konceptin e spektrit bipolar, nё sugjerimin se diapazoni i manifestimeve tё sёmundjes shtrihet nga temperamenti ose “predispozita personale”, nё të gjitha rrugёt me gjendje depresive, mikse, maniakale dhe gjendje psikotike.
Krepelin (1904) dyshoi tek ‘ciklotimia’ e Kahlbaun, qё prezantonte njё sёmundje tё ndarё, por vetёm njё formё tё sёmundjeve mendore maniako-depresive, nё tё cilёn ka intervale tё qarta mes episodeve.
Problemi për Karl Kleist (Frankfurt 1911, 1926, 1928) dhe tё tjerёt, qё investigonin po nё tё njёjtёn kohё, ishte tё gjenin “dhomёn bosh”, qё ndodhej mes dy sёmundjeve madhore tё Krepelin: çrregullimit maniako-depresiv dhe demencës prekoks.
Akoma edhe sot, kundёr periudhёs “tё dy sёmundjeve” Krepeliniane, idetё e Kleist konsiderohen ide të pёrparuaua. Kleist kishte dy studentё shumё produktivё, Edda Neele dhe Karl Leonhard, tё cilёt pas Luftës II Botёrore ndoqёn tё gjitha mёsimet e Kleins rreth bipolaritetit. Nё studimet e vitit 1949, tё gjitha psikozat e quajtura “psikoza ciklike” (Neele, 1942), i prezantoi me termat “depresion unipolar”dhe “çrregullim bipolar” (1938-1942).
Gjatё viteve 1940-1950, Leonhard vazhdoi rrugёn e studimeve pёr psikozat ciklike dhe tё herёpashershme. Nё vitin 1957, Leonhard studioi “klasifikimin e psikozave endogjene” dhe ndarjet pёrfundimtare se cfarё ne quajmё çrregullim afektiv bipolart nga ‘depresion i thjeshtё (i paster)’. Kёshtu qё ekziston njё bazё, njё nivel dhe njё dallim ndёrmjet bipolaritetit dhe unipolaritetit psikiatrik. Kjo ishte njё pjesё e punёs sё Leonhard, qё mbërriti deri tek DSM e Shoqatёs Amerikane Psikiatrike (1980). Akoma nё pjesёn mё tё madhe tё hulumtimeve, Leonhard nuk e pёrdori termin unipolar ose bipolar nё sёmundjet maniako-depresive, por pёrdori termat ‘depresion i pastёr’ dhe “mani e pastёr" edhe pse ato i korrespondojnё mё sё miri koncepteve tё sistemit bipolar dhe unipolar. Leonhard ishte autori i parё i ndarjes sё depresionit ose melankolis nga polariteti dhe ky ishte novacion në botën psikiatrike, që kaloi kufijtë e Gjermanisë [1.3.5].
Julius Angst (Zyrih,1966) dhe Carlo Perris (Suedi,1966), në studime të ndara njëri nga tjetri, pёrshtatën njё qasje specifike tё Leonhard: krahasimin e pacientёve me depresion bipolar dhe unipolar duke shkaktuar debate se ato janё dy entitete tё ndara nozologjike. Ata krijuan modelin e përdorimit të lirshёm tё termave depresion bipolar dhe depresion unipolar, duke sugjeruar ekzistencёn e njё dallimi thelbёsor tё entitetit.
Por nё vitin 1970, evoluimi i çrregullimit bipolar u bё njё prioritet amerikan mё shumё sesa njё histori gjermane. Robert Spitzer dhe njё grup studiuesish, krijuan Kritere tё Kёrkimeve Diagnostike (Research Diagnostic Criteria, RDC), ku ishin dy depresione tё mёdha: njёra e lidhur me maninё si çrregullimi bipolar dhe tjetra si depresion unipolar, e quajtur depresion madhon. Gjithashtu sistemi RDC pёrfshiu njё mori tё llojeve tё tjera tё nёntipave tё depresionit dhe format atipike tё depresionit (Spitzer at al.,1975, 1978). Dy vjet mё vonё, gjithashtu nёn lidershipin e Spitzer nё DSM-III (1980), ku u vendos kufiri ndarёs Leonhardian mes depresionit unipolar, i qujajtur depresion madhor dhe depresionit bipolar, i njohur si maniko- depresiv (çrregullimi bipolar) [5].
Angst përshkroi pacientët depresivë, që kalonin episode shumë të shkurtra hiopomanie. RDC përcaktonte pragun më të ulët të hipomanisë prej dy ditësh, ndërsa DSM (pasardhësja e RDC), në mënyrë arbitrare e ngriti këtë prag në katër ditë. Ndryshimi i këtij pragu kohor bëri që një pjesë e konsiderueshme e pacientëve me depresion madhor (10-20%), që kalojnë një episod të shkurtër manie ose hipomanie (më pak se 4 ditë), të jenë të keqdiagnostikuar si depresion madhor (unipolar), kur në fakt janë depresion bipolar (sepse janë në fakt BP I ose BP II).
Me gjithë përpjekjet në këto dy dekada, për të qartësuar simptomat klinike, por dhe ridiagnostikimet, lanë të papërcaktuara shumë gjendje afektive, që ndodheshin në mes përcaktimeve unipolare dhe bipolare.
Akiskal nё vitin 1977, propozoi spektrin ciklotimi-bipolaritet dhe Klerman (1981), e pasuroi konceptin spektral me klasifikimin e gravitetit nga depresioni nё mani [1.2.3.4.41].
Dallimi midis depresionit madhor dhe çrregullimit bipolar, u konservua nё edicionet pasuese tё sistemeve tё diagnostikimit DSM. Nё vitet nё vazhdim, organizimi më i madh i opinionit dhe eksperiencёs klinike dhe farmakologjike, pёrkrahёn ndryshimin midis çrregullimit tё humorit bipolar dhe unipolar, me fjalё tё tjera, ndryshimin midis dy llojeve serioze tё depresionit (Ban, 1990). Bernard Carroll e quajti çrregullimin bipolar rastin mё ekstrem tё keqfunksionimit (paaftesisё), qё sjell çrregullimi i humorit. Carroll debatoi se ekzistonin diferenca biologjike thelbёsore midis çrregullimit biopolar dhe unipolar [4].
Bipolariteti, si njё çrregullim psikiatrik i ndarё, nuk mbёshtetet nga psiokopatologjia, studimet familjare, testet laboratorike ose pёrgjigjet e trajtimeve biologjike (Taylor dhe Fink, 2006). Atё qё tё tjerёt e shohin si njё sёmundje unipolare, Taylor dhe Fink, e konsiderojnё tё jetё njё depresion jo melankolik, por ёshtё depresioni bipolar ai qё konsiderohet si melankolia.
Kёrkimet e vazhdueshme mund tё vёrtetojnё ose do tё vendosin, qё çrregullimi bipolar ёshtё njё sёmundje nё tё drejtёn e saj, duke kёrkuar njё qasje terapie, tё veçantё (karakteristike) me përfshirjen e stabilizuesve të humorit. Çrregullimi bipolar mund ti bashkohet pluhurit tё historisё, sё bashku me diagnozat e paqarta tё historisё dhe tё “çmendurisё”, por gjithsesi frekuenca e çrregullimit bipolar u duk se filloi tё rritej shumё shpejt në fund të shekullit XX (Healy, 2006). Do tё ishte mё e saktë pёr doktorёt dhe pacientёt tё merreshin me detajet e efikasitetit të trajtimit, për të mbëritur në definicionin e sëmundjes.
Koncepti i Spektrit Bipolar
Nё njё pritje miqsh do tё serviret mishi i një shpezi të egër. Tё gjithё janё nё padurim. Thika ёshtё e mprehtё. Mbas identifikimit tё boshllёqeve ndёrmjet kofshёs dhe trupit, ndarja e mishit do tё behet lehtёsisht. Kjo imagjinatё ёshtё thirrje nё diskutimin e sistemit diagnostik, tё flasёsh pёr “copëtimin natyral nёpёr nyjet e tij”.
Po ç’ndodh nёse njё ekzistencё nuk ka nyje?
Kjo ёshtё esenca e perspektivёs tё spektrit bipolar.
Shumё sisteme diagnostike dhe shumё klinika i kategorizojnё sёmundjet, si njё entitet i veçantё.
Ёshtё pretenduar qё çrregullimi bipolar, sidomos çrregullimi bipolar II (çrregullimi depresiv madhor +hipomani), ёshtё njё kondicion i dukshёm, ose njё formё e dallueshme nga çrregullimet e tjera tё humorit, praktikisht nga çrregullimi bipolar I (BP I) dhe çrregullimi depresiv madhor.
Po nёse çrregullimi bipolar II nuk ёshtё njё entitet, por njё pikё ose njё vazhdim i spektrit tё çrregullimit tё humorit?
Tё paktёn tetë artikuj serozё kanё shkruar pёr konceptin e spektrit bipolar, pёrfshi edhe njё artikull tё rёndёsishёm nga kryetari i Shoqatёs Internacionale tё Çrregullimit Bipolar (Ghaemi et al., 2006), nga ku kanë dalë rekomandime tё ndryshme pёr DSM-V (Phelps et al., 2007), si dhe gjashtë vёzhgime bindёse realizuar nё periudhёn 2003-2008 (Katzou et al., 2003; Dunner, 2003; Moller and Curtis, 2004; Angst and Cassano, 2005; Mondimore, 2005; Skeppar and Adolfsson, 2008) [14].
Nga perspektiva e kёtyre autorёve theksohet rёndёsia pёr njё qasjeje spektrale nё diagnostikimin e çrregullimit bipolar (ÇB). Kjo mënyrë e re prezanton ekzistencёn e rasteve ndёrmjetёse midis ÇB dhe çrregullimit depresiv madhor (ÇDM), sipas klasifikimit DSM. Ky model ёshtё i pёrshtatshëm edhe pёr Klasifikimin Internacional tё Sёmundjeve (ICD) të Organizatёs Botёrore tё Shёndetёsisё (WHO). Manuali i Diagnostikimit dhe Statistikës (DSM) do tё pёrdoret si sistem kategorik reference pёr modelin e gjykimit.
Koncepti spektral ka implikime nё proçesin e diagnosikimit dhe zgjedhjen e trajtimit.
Spektri bipolar, si njё prespektivё diagnostike
Nё sistemin e klasifikimit biologjik speciet janё tё ndryshme me njёra-tjetrёn dhe klasifikohen nga karakteristikat e vendit, ku zhvillohen dhe karakteristikat e sjelljes.
Diagnostikimi psikiatrik bazohet nё njё sistem tё njёjtё (tё ngjashёm) kategorish.
Por njё sistem paralel diagnostik ёshtё zhvilluar pёrgjatё sistemit kategorik DSM dhe referohet, si paraqitje dimensionale, nё tё cilёn kondicionet psikiatrike tё ÇDM dhe ÇB janё dy polet ekstreme tё njё spektri. Kjo paraqitje sugjeron perspektivёn e njё derivacioni klinik.
Pra, pacientёt do tё kenё njё vazhdimёsi klinike mes kёtyre dy ekstremeve, pa ndonjё ndarje natyrore nё pikëpamjen e “nyjeve”, tek tё cilat mjeshtёrit do tё prisnin njёrёn copё nga tjetra (simbolikisht si nё ndarjen mishit tё shpendit tё egёr).
Nё modelin kategorik, hipomania (H) ёshtё prezent tek BP II dhe mungesё tek ÇDM.
Nё modelin spektral, nivelet e ndryshme tё bipolaritetit janё tё mundshme. Ky nuk ёshtё njё koncept i ri, sepse format e ndёrmjetme me mungesё tё manisё tё plotё, kanё qёnё tё pranuara qё para 100 vjetёsh.
Hecker dhe Kalbaum, kategorizuan secili njё formё maniako-depresive, qё e quajtёn ciklotimi nё vitin 1880. Kohёt e fundit, si pasojё e reagimit kundёr sistemit kategorik DSM, koncepti i formave tё ndёrmjetme, u paraqit fuqishёm nё vitin 1987, nё njё artikull mbi spektrin e ‘butё’ bipolar (Akiskal dhe Mallya, 1987). Qё nga ajo kohё ёshtё rritur interesi mbi dobinё (leverdinё) e perspektivёs spektrale nё çrregullimin e humorit.
Koncepti i spektrit tё humorit mund tё tregohet si nё fig.1, sipas njё shkalle rritjeje tё dukshme tё simptomave tё manisё.
Fig. 1 Vazhdimësia e hipomanisë → manisë
Supozojmё se njё pacient, qё ёshtё nё pikёn E me njё histori tё qartё tё manisё, do tё ketё patjetёr diagnozёn pёr ÇB. Pacienti plotёson kriteret e DSM.
Po pacienti nё pikёn A, me depresion, por pa histori për hipomani ose pa simptoma aktuale tё hipomanisё, por me rritje të lehtë tё tyre, do tё ketё diagnozёn pёr ÇDM, referuar kritereve strikte tё DSM?
Me ardhjen e DSM-IV nё vitin 1994, pika D (fig.1) ishte formuluar pёr t’u identifikuar si bipolaritet. Nё kundёrshtim me personin nё pikёn A, njё pacient me depresion, qё ka kaluar hipomani me simptoma dhe kritere tё qarta, sipas kritereve tё DSM, do tё marrё diagnozёn pёr BP II.
Ky sistem ёshtё i paaftë pёr t’iu pёrgjigjur pyetjes: Çfarё diagnoze ka pacienti, qё ndodhet nё pikёn B dhe pacienti, qё ndodhet nё pikёn C?
Pёrfundimisht, ne duhet ta konsiderojmё pacientin nё pikёn A, qё ka shenja shumё tё buta tё bipolaritetit (pa tipare tё manisё ose episode aktuale hipomanie) tё paktёn si ‘jo-unipolar’.
Por, le tё fillojmё tё konsiderojmё, sё pari, evidencat nё favor tё pranimit tё tё gjithё kёtyre pacientёve, qё kanё bipolaritet ende pa formuar BP II ose BP I.
Evidencat, qё mbёshtesin perspektivёn spektrale
Nёse tё dyja sёmundjet prezantohen nё mёnyrё tё ngjashme dhe janё vёrtet kondicione tё pavarura, duhet tё ketё edhe hapësira tё ndёrmjetme (gap) mes tyre, ku individi vuan, por ende nuk konsiderohet pacient.
Midis çrregullimit depresiv madhor dhe çrregullimit bipolar, duhet tё jetё njё hapësirё bosh nё fenotipin klinik. Tё gjithё pacientёt me ÇDM do tё jenё nё njёrёn anё tё kёtij boshllёku dhe tё gjithё pacientёt mё ÇB, do tё jenё nё anёn tjetёr. Sistemet kategorike diagnostike (DSM dhe ICD) sugjerojnё, se do tё jenё pak ose aspak pacientё me forma tё ndёrmjetme tё ÇB, qё prezantohen me depresion dhe me një ose dy simptoma tё manisё.
Dy studime tё pavrura njёri nga tjetri, kanё dhёnё informacion pёr “zonёn e ndёrmjetme”.
Franco Benazzi, krijoi njё tabelë të të dhënave (data base) pёr pacientёt e vet dhe bёri dy vёzhgime tё pavarura (Benazzi, 2003; Akiskal and Benazzi, 2006). Ai pёrmbushi njё histogramё tё numrit total tё simptomave tё hipomanisё për pacientёt me depresion dhe pёr pacientёt me BP II (tё diagnostikuar nga njё intervistё e strukturuar). Nёse do tё kishte njё ‘gap’ tё vёrtetё histograma, do tё ishte dyllojëshe. Shumica e pacientёve me ÇDM do tё kishin shumё pak ose aspak simptoma tё hipomanisё dhe nё histogramё. Kjo nёnkupton vetёm njё pikё nё tё majtёn e grafikut dhe shumica e pacientёve me BP II, do tё kishin shumicёn e pikave, nё tё djathtё tё histogramit.
Nё studimin e Benaz, histograma u pikёzua nё njё shpёrndarje normale gjithёpёrfshirёse. Nuk kishte pёrqёndrime nё tё majtё apo nё tё djathtё tё histogramёs, ashtu siç pretendohej, nёse tё dy diagnozat do tё ishin qartёsisht tё ndara njёra nga tjetra, referuar modelit kategorik.
Nё mёnyrё tё ngjashmeCassano at all (2004), theksoi se nuk ka "gap" apo kontrast mes simptomave të pacientёve me ÇDM nga ato tё pacientёve me ÇB. Ata krahasuan simptomat e M tek pacientёt me ÇDM vs BP I (klinikisht tё diagnostikuar dhe konfirmuar nga Mini Internacional Neuropsychiatric-Intervie).
Kjo tregoi se shumё pacientё nё fazёn e fashitjas tё ÇDM kishin histori pёr simptoma, qё zakonisht shoqёrojnё anёn e manisё tё ÇB dhe mё e rёndёsishmja ёshtё se kёto simptoma shtrihen nё njё pjerrёsi tё butё, qё ёshtё e ngjashme me fillimin e pjerrёsisё tё simptomave tё ÇB, ku mё pas pjerrёsia rritet (fig. 1).
Me fjalё tё tjera, nuk ka asnjё zonё bosh apo zonё rrallimi nё vazhdimësinё e simptomave maniakale (nga pak →nё shumë), tё nxjerra nga historitё e jetuara tё pacientёve dhe jo nga paraqitja e jashtme momentale [1.8.10].
Kjo ishte njё e dhёnё e rёndёsishme, sepse nё studimet epidemiologjike tё deriatёhershme ishin lёnё jashtё bipolarёt e nёnpragut.
