Doktoratura

DR.ARJAN SHTYLLA

TEMA: SURVEJIMI ANTENATAL I BARRAVE MULTIPLE. NDJEKJA DHE MENAXHIMI I TYRE

Shtatzënia multiple është një shtatzëni e cila ka më shumë se një fetus. Pjesa më e madhe e tyre janë shtatzëni binjake. Shtatzënitë multiple përbëjnë vetëm një përqindje të vogël të totalit të shtatzënive, duke qënë se gruaja është e “programuar” nga natyra për të monoovuluar dhe për të ushqyer një fetus. Ky model natyral shpjegon incidencën e rrallë të binjakëve (rreth 1:80-1:100 lindje) si dhe incidencën ekstremisht të ulët të shtatzënive dhe lindjeve multiple (HOMG – High Order Multiple Gestations).

Incidenca e shtatzënive multiple është rritur gjatë 30 viteve të fundit, rritje që i dedikohet kryesisht aplikimit në rritje të teknikave të riprodhimit të asistuar (ART – Assisted Reproductive Technologies). Përqindjet e shtatzënive multiple sipas teknikës së përdorur janë: 16-40% në rastet e induksionit të ovulacionit me gonadotropinë; 25-30% në rastet e superovulacionit; dhe 7-13% në rastet e trajtimit me Clomiphene (Clomid). Gjithashtu, në gratë të cilat i nënështrohet fertilizimit in vitro (FIV-ET), deri në 24% e shtatzënive që arrijnë jetueshmërinë janë multiple. Në gratë të cilat i nënshtrohen ART, binjakët shfaqen në 25-30%, trinjakët në 5% dhe HOMG në 0.5-1% të rasteve.

Shtatzënia multiple shoqërohet me rreziqe më të mëdha si për nënën, ashtu edhe për bebet e tyre. Gratë me shtatzëni multiple janë në rrezik të rritur për abort, anemi, çrregullime hipertensive, hemorragji, lindje operative dhe sëmundshmëri më të lartë pas lindjes. Vdekshmëria amtare që shoqëron shtatzënitë multiple është rreth 2.5 herë më e lartë.

Disa prej rreziqeve fetale në shtatzënitë multiple i dedikohen veçanërisht korionicitetit. Për shembull, sindromi i transfuzionit binjak-binjak, është një situatë përgjegjëse për rreth 20% të vdekjeve fetale në shtatzënitë multiple. Vdekshmëria fetale në shtatzënitë multiple është më e lartë dhe rritet me rritjen e numrit të fetuseve. Rreziku i lindjes para kohe është gjithashtu mjaft më i lartë në shtatzënitë multiple, duke komplikuar rreth 50% të tyre. Rreziqe të tjera për bebet e shtatzënive multiple përfshijnë kufizimin e rritjes fetale dhe anomalitë kongenitale.

Në sajë të zhvillimeve dhe përmirësimeve në kujdesin perinatal dhe neonatal, problemet madhore që ndikojnë në përfundimin neonatal të shtatzënive multiple përfshijnë lindjen para kohe, peshën e ulët në lindje dhe kufizimin e rritjes fetale.

Mosha mesatare e shtatzënisë në momentin e lindjes është rreth 37 javë për shtatzënitë binjake, 33 javë për ato trinjake dhe 28 javë për katërnjaket. Devijimi i kurbës së rritjes ndaj kurbës standarte të shtatzënive me një fetus ndodh rreth javës së 32-të te binjakët, javës së 29-30 te trinjakët dhe javës 27 te katërnjakët.

Përfundimet neonatale moshë dhe peshë-specifike janë të ngjashme me ato të shtatzënive me një fetus, megjithatë, të porsalindurit e shtatzënive multiple mund të kenë një rrezik më të rritur për sindromin e detresit respirator⁽⁶⁶⁾. Sëmundshmëritë e tjera madhore nuk kanë demonstruar diferenca statistikore midis shtatzënive unike dhe atyre multiple (67,68⁾.

Për shkak të rrezikut më të lartë për komplikacione, gratë me shtatzëni multiple kanë nevojë për më tepër monitorim dhe kontakt më të afërt me profesionistët e kujdesit shëndetësor gjatë shtatzënisë së tyre. Nga ana tjetër, informimi mbi rrezikun më të lartë i këtyre pacienteve, duke qënë një faktor që rrit ankthin mund të ketë një impakt të konsiderueshëm psikosocial dhe ekonomik ndaj tyre, rezulton në një domosdoshmëri më të madhe të nevojës për mbështetje psikologjike.

Incidenca e shtatzënive multiple nëse do të marrim në konsideratë numrin e fetuseve, mund të vlerësohet nga ligji matematikor i Hellin-Zellanyndërmjet binjakëve, trinjakëve dhe katërnjakëve, sipas të cilit nëse incidenca e binjakëve në një popullatë është 1/n, atëherë incidenca e trinjakëve do të jetë 1/n² dhe e katërnjakëve 1/n³. Megjithatë, shumë shpejt u evidentuan deviacione nga ky ligj në incidencën e shtatzënive binjake dizigotike të arritura me rrugë natyrale, për shkak të aplikimit gjithnjë e më të shtuar të teknikave të riprodhimit të asistuar.

2.1 Incidenca natyrale

Incidenca natyrale e binjakëve monozigotë është konstante 4 për 1000 lindje (1/250), ndërkohë që incidenca natyrale e binjakëve dizigotë është në varësi të karakteristikave individuale:

·         Trashëgueshmëria – anamneza familjare rrit shanset për shtatzëni multiple

·         Mosha e madhe – gratë mbi 30 vjeç kanë më shumë shanse për shtatzëni multiple. Në ditët e sotme shumë gra planifikojnë shtatzëninë e tyre në moshë relativisht të madhe dhe si rezultat janë më të predispozuara për të patur shtatzëni multiple.

·         Pariteti i thellë – sa më i madh të jetë numri i lindjeve të mëparshme, për më tepër nëse ka shtatzëni binjake, aq më të mëdha janë shanset për një shtatzëni multiple.

·         Raca – gratë afroamerikane kanë më shumë shanse për të lindur binjakë sesa gratë e racave të tjera.

Incidenca “natyrale” e binjakëve dhe trinjakëve në SHBA e raportuar në 1973 ishte respektivisht 1 në 80 dhe 1 në 800(1).

2.2. Incidenca aktuale e shtatzënive multiple

Ishte pikërisht revolucioni në zhvillimin e teknikave të riprodhimit të asistuar që brënda një periudhe shumë të shkurtër të historisë njerëzore që bëri të ndryshonte thellësisht çdo gjë që dinim për shtatzënitë multiple të arritura me rrugë natyrale.

Faktorët jo natyralë që kanë ndikuar në rritjen e përqindjes së shtatzënive multiple, veçanërisht gjatë viteve të fundit, janë teknikat e riprodhimit të asistuar, që përfshijnë:

·         Stimulimi i ovulacionit – preparatet stimulues si clomiphene citrate dhe hormoni folikulostimulues (FSH) ndihmojnë në prodhimin e shumë vezëve, gjë që mund të rezultojë në shtatzëni multiple.

·         Teknikat e riprodhimit të asistuar (ART) – fertilizimi in vitro (IVF) si dhe teknika të tjera mund të ndihmojnë çiftet me probleme të fertilitetit për të konceptuar, por nga ana tjetër, këto teknika kanë një përqindje të lartë të shtatzënive multiple.

Aktualisht, më shumë se 50% e shtatzënive multiple në vendet e zhvilluara janë nga përdorimi i teknikave të riprodhimit të asistuar (ART). Pjesa e lindjeve që vjen nga shtatzënitë multiple në SHBA është rritur në mënyrë sinjifikative në dy dekadat e fundit, 65% te binjakët dhe 500% tek tripletët dhe quadripletët(2). Kjo rritje shoqërohet me përdorimin e teknikave të ART dhe me rritjen e moshës amtare në momentin e arritjes se shtatzënisë. Përqindja e shtatzënive multiple, e regjistruar në vitin 2002, ishte 3.3% e lindjeve totale, me 3.1% binjakë dhe 0.2% tripletë apo me më shumë fetuse(3). Pjesa më e madhe e këtyre shtatzënive ishin DZ. Përqindja e binjakëve monozigotë rritet me ART deri 3-5%(4).Krijimi i binjakë monozigotë mbetet një mister. Përpjekje për të shpjeguar ndarjen e zigotës nuk mund të japin një përgjigje të mirë vërejtjeve të mëposhtme:

1.      Pse shifrat e binjakëve monozigotë rriten njësoj në të gjitha racat?

2.      Pse shifrat e binjakëve monozigotë rriten njësoj nga të gjitha metodat e riprodhimit të asistuar?

3.      Pse binjakët monozigotë janë të shoqëruar me përfundim të pafavorshëm?

4.      Si mund të shpjegohen multiplet MZ me numër të lartë?

Për shkak se teoritë që disponojmë nuk mund të shpjegojnë këto vërejtje, një teori e re u krijua. Kjo teori bazohet në elementet e mëposhtme:

-          Ovari përmban një pjesë ovocitesh me prirje specifike të ndahen pas fertilizimit. Meqenëse zgjedhje e një ovociti me prirje për ndarje është një ngjarje fati, vërehet një frekuencë konstante binjakësh monozigotë spontan. Megjithatë, nëse përdoren preparate të induktimit të ovulacionit, ekziston një shans më i madh të angazhohet një ovocit me prirje për tu ndarë, i cili kësisoj mund të ovulojë.

-          Ndarja fizike e blastomereve nuk fillon aq kohë sa zona pelucida është duke mbrojtur embrionin në ndarje deri në hatching.

-          Placentimi varet në kohën e ndodhjes së ndarjes qelizore e kontrolluar nga prezenca e zonës pelucida intakte dhe e ndaluar kur zona shpërbëhet përpara hatching. Kështu që zona pelucida mbron nga monozigociteti përmes procesit të riprodhimit.

-          Pas fertilizimit, ovaciti mund të pësojë 1 deri 3 ndarje. Kombinimi i embrioneve që mbijetojnë dhe atyre të humbura në varësi të proceseve vjuese të ndarjes mund të shpjegojë multiplet monozigotë me numër të lartë dhe të ndikojë gjithashtu në ngjashmëritë midis multipleve monozigotë.

1.1  Binjakët monozigotë (MZ)

Binjakët monozigotë (MZ) ose binjakët identikë shfaqen me një frekuencë 1:250 lindje dhe nuk varen nga raca, herediteti, mosha apo pariteti. Ata rrjedhin nga ndarja e një veze të fertilizuar në dy embrione. Koha e kësaj ndarjeje ka implikime mjaft të rëndësishme:

·         Ndarja brenda 72 orëve të para pas konceptimit rezulton në shtatzëni MZ diamniotike dikorionike (di/di). Duke qënë se nuk janë formuar as masa e brendshme qelizore dhe as shtresa e jashtme e blastocistit (e destinuar për të formuar korionin), secili prej embrioneve do të ketë korion dhe amnion të ndarë. Kjo ndodh në 30% të binjakëve MZ dhe ka vdekshmërinë më të ulët – rreth 9%.

·         Ndarja 4-8 ditë pas konceptimit rezulton në një shtatzëni binjake diamniotike monkorionike (di/mono). Duke qënë se amnioni nuk është diferencuar ende, kjo do të rezultojë në amnione të ndara por me një korion të përbashkët. Ky është tipi që haset më shpesh (68%) dhe vdekshmëria është rreth 25%, kryesisht për shkak të komplikimit të anastomozave vaskulare të placentës.

·         Ndarja 8-13 ditë pas konceptimit rezulton në një shtatzëni binjake monoamniotike monokorionike (mono/mono). Kjo klasë binjakësh MZ haset më rrallë (2%) por ka një vdekshmëri mjaft të lartë – deri në 50%.

·         Ndarja 13 ditë ose më shumë pas fertilizimit, pas formimit të sakusit amniotik dhe të diskut embrional, rezulton në formimin e binjakëve të ngjitur, sepse ndarja e diskut embrional nuk është e plotë. Frekuenca e binjakëve të ngjitur është mjaft e rrallë – 1 në 60,000 lindje.

1.2  Binjakët dizigotë (DZ)

Binjakët dizigotë (DZ) rrjedhin nga fertilizimi i dy vezëve të veçanta. Heterozigotizmi, ndryshme nga binjakët MZ, ka determinantë gjenetikë.

1.3   Forma të tjera të shtatzënisë multiple

·         Mozaicizmi dispermik ështëpasojë e fertilizimit të dy vezëve që nuk janë çliruar të pavarura nga njëra-tjetra, por janë zhvilluar nga i njëjti ovocit.

·         Superfekondimiështë fertilizimi i dy vezëve, të çliruara pothuajse në të njëjtën kohë, nga spermatozoidë të çliruar në dy koituse të ndryshme.

·         Superfetacioniështë fertilizimi i dy vezëvetë çliruara në dy cikle menstruale të ndryshme.

·         Një tjetër mundësi është fertilizimi i një veze nga dy spermatozoidë. Shtatzënia me fetuse diskordante shpjegohet me dukuri të tilla si: anomalitë e mejozës (përfshi këtu ndarjen e trupit polar), vonesa në implantimin e embrionit, vonesa ose ndalimi i zhvillimit intrauterin dhe superfekondimi.

Figura 3.1. Paraqitje skematike e formimit të binjakëve gjatë periudhës së jetës së hershme embrionale

Disa prej rreziqeve fetale në shtatzënitë multiple i dedikohen veçanërisht korionicitetit dhe kjo është arsyeja kryesore e rëndësisë së përcaktimit të tij në shtatzënitë multiple; binjakët MZ janë me risk më të lartë për komplikacione sesa binjakët DZ(5). Megjithatë, duke e studiuar më nga afër është më tepër korioniciteti sesa zigoticiteti që përcakton përfundimin fetal (6). Përqindjet e larta të sëmundshmërisë dhe vdekshmërisë në binjakët monokorionikë (MK) lidhen në rradhë të parë me angio-arkitekturën e placentës monokorionike dhe specifikisht me praninë pothuaj gjithmonë (96%) të anastomozave vaskulare (7), të cilat mungojnë virtualisht në binjakët dikorionikë (DK).

Këto anastomoza vaskulare janë të paparashikueshme dhe mund të rezultojnë në transfuzion gjaku midis fetuseve, duke dhënë komplikacionet që janë ekskluzive për shtatzënitë multiple si Sindromi i Transfuzionit Binjak-Binjak (STBB), Perfuzioni Arterial i Kundërt i Binjakut (PAKB), dhe transfuzioni akut fetal pas vdekjes in utero të njërit binjak (8). Kjo placentë unike, e projektuar nga organizimi fillimisht për të përballuar një fetus, tashmë duhet të përballojë dy ose më shumë fetuse dhe shpesh është e ndarë në mënyrë jo të barabartë, shpjegon kufizimin e rritjes në shtatzënitë monokorionike krahasuar me ato dikorionike. Si rrjedhim, vdekshmëria perinatale në binjakët monokorionikë është dy herë më e lartë sesa në binjakët dikorionikë (2.8% kundrejt 1.6%) dhe katër herë më e lartë sesa shtatzënitë me një fetus (2.8% kundrejt 0.7%). Megjithatë, statistikat perinatale e nënvlerësojnë problemin në fjalë pasi shumë humbje fetale ndodhin përpara se fetuset të bëhen të jetueshëm. Si të tillë, binjakët monokorionikë e  kanë 6 herë më të lartë përqindjen e humbjes fetale (12%) midis javës së 10-të dhe 24-rt krahasuar me binjakët dikorionikë dhe unikët (2%), humbje që i dedikohet tërësisht komplikacionit të transfuzionit binjak-binjak (9).

Shtatzënitë multiple paraqesin probleme dhe përsa i përket menaxhimit nga vetë fakti se duhet të monitorohen dy ose më shumë fetuse. Kjo është më e shprehur në shtatzënitë multiple monokorionike, në të cilët mirëqënia e njërit fetus varet shumë dhe në mënyrë të ndërsjellë nga mirëqënia e fetusit tjetër, dhe fatet e tyre janë të lidhura pazgjidhshmërisht me anastomozat vaskulare tek placenta e përbashkët. Duhet thënë se diagnostikimi në tremujorin e parë të shtatzënive multiple do të ndihmonte obstetrit dhe neonatologët të informojnë si duhet pacienten për risqet fetale apo ato amtare. Përcaktimi korrekt i korionicitetit është me rëndësi të madhe për të identifikuar grupin me risk të lartë, për të cilin monitorimi i shpeshtë mund të përmirësojë përfundimin fetal. Për më tepër do të ndihmonte edhe për këshillimin gjenetik, për menaxhimin e anomalive diskordante, vuajtjes fetale, vdekjes fetale dhe risqeve amtare.