Doktoratura

DR. ARTUR ZOTO

TEMA: DËMTIMET PULMONARE NË SËMUNDJET SISTEMIKE TË INDIT LIDHOR

Sëmundjet sistemike tëindit lidhor janë patologji të cilat hasen shpesh në vëndin tonëdhe zënë një vënd të rëndësishëm ndër patologjitë e tjera kronike inflamatore.

Këto sëmundje prekin të gjitha moshat, racat dhe të dy sekset ku më shpesh preken femrat. Kolagenozat cilësohen si sëmundje autoimune ku alterimet e sistemit imun, humoral dhe qelizor luajnë një rol të rëndësishëm në patogjenezën e tyre si dhe në dëmtimet e organeve të ndryshme.

Për shumë të sëmurë këto patologji bëhen shkak për invalidizim dhe vdekje të parakohëshme. Sëmundjet sistemike të indit lidhor përveç prekjes së sistemit muskulo-skeletik, prekin inde dhe organe të ndryshme të organizmit.

Një vënd të rëndësishëm në këto dëmtime zë prekja e sistemit respirator.
Artriti Reumatoid, Lupusi Eritematoz Sistemik, Sklerodermia Sistemike dhe
Dermato-Polimioziti janë ndër patologjitë kryesore, në të cilat dëmtimet pulmonare ndodhin shpesh gjatë dekursit të sëmundjes dhë bëhen shkak i rritjes
së sëmundshmërisë, invaliditetit dhe vdekshmërisë në këta të sëmurë.

Të gjithë elementët përbërës të sistemit respirator si pleura, parenkima, rrugët e frymëmarjes, vazat pulmonare si dhe muskujt respirator janë të interesuara. Këto dëmtime mund të shfaqen të vecuara ose të kombinuara me njëra tjetrën gjatë dekursit të sëmundjeve sistemike te indit lidhor.

Në përgjithësi dëmtimet e sistemit respirator shfaqen në një moment të caktuar
të sëmundjes sistemike, por në shumë raste këto dëmtime mund t’i paraprijnë manifestimeve më tipike të kolagenozave. Në shumë raste, sidomos në fazat fillestare dëmtimet pulmonare mund të mos shfaqen me shenja klinike.

Ndër ekzaminimet që evidentojnë dëmtimet pulmonare në sëmundjet sistemike të indit lidhor në stade të ndryshme të zhvillimit të tyre mund të përmëndim radiografin, skanerin me rezolucion të lartë, provat e funksionit pulmonar si dhe ekokardiografia dopler transtorakale.

Evidentimi i dëmtimeve pulmonare në kohën e duhur, njohja e tyre në raport me alterimet e sistemit imun, aktivitetin e sëmundjes si dhe me metodat ekzaminuese, japin mundësinë e diagnostikimit, trajtimit dhe përmirësimit të sëmundjes duke ulur morbiditetin, invaliditetin dhe vdekshmërinë e të sëmurëve.

Artriti Reumatoid

Artriti reumatoid është një sëmundje sistemike, autoimuno inflamatore dhe kronike që dëmtom artikulacionet si dhe shfaqet me manifestime ekstra-artikulare (1, 2). Artriti reumatoid është sëmundja sistemike e indit lidhor që haset më shpesh (1). Artriti reumatoid është tre herë më i shpeshtë tek femrat dhe prevalenca varet nga lokalizimi gjeografik ku të gjitha racat janë të prekura (3, 4). Incidenca e artritit në femra varion 25 deri 130 per 100.000 femra, ndërsa në meshkuj nga 12 deri në 70 për 100.000 meshkuj (5). Artriti shfaqet më tepër tek femrat e moshës 55 vjeç, megjithatë mosha e kësaj sëmundje varion nga 40-60 vjeç dhe incidenca rritet mbas moshës 40 vjeç (6, 7, 8).
Etiopatogjeneza e artritit reumatoid është e panjohur por mendohet se faktorët gjenetik, mjedisor, hormonal, imunologjik si dhe infeksionet influencojnë në shfaqjen e sëmundjes. Faktori gjenetik në 50 % të rasteve përbën rrisk për shfaqjen e artritit reumatoid dhe është gjetur një lidhje e fortë me alelet  DRB1*0401 dhe DRB1*0404 (3, 9). Agjentët infeksioz si epstein barr virus, cytomegalo virus,escherichia coli dhe proteus influencojnë në shfaqjen e artritit reumatoid.
Është vënë renjë lidhje ndërmjet boshtit hipotalamik-hipofizës-gjëndrës adrenale dhe prodhimit të citokinave, si dhe është parë se hiperprolaktinemia përbën rrisk për artitin reumatoid (10, 11).
Autoantitrupat siç janë faktori reumatoid dhe anti-citrulin peptid janë evidentuar në pacientët përpara se të zhvillohet artriti reumatoid, në fazën pre artikular të artritit reumatoid (12, 13). Gjithashtu faktorët ambientalë kanë influencën e tyre në artritin reumatoid dhe janë faktorë rrisku (14). Qelizat T, fagocitet mononuklear, fibroblastet, osteoklastet, neutrofilet dhe qelizat B që prodhojnë autoantitrupat luajnë rol në patogjenezën e artritit reumatoid (15, 16). Prodhimi anormal i citokinave, kemokinës si dhe i mediatorëve të tjerë të inflamacionit siç janë tumor nekros faktor α dhe interleukinat janë evidentuar në artritin reumatoid (17, 18). Kriteret e artritit reumatoid janë përcaktuar nga Kolegji Amerikan i Reumatologjisë dhe Liga Europiane e Reumatologjisë (19). Artriti reumatoid karakterizohet nga inflamacioni i sinovias dhe hiperplazia e saj, prodhimi i autoantitrupave siç janë faktori reumatoid dhe anti-citrulin peptid, destruksioni dhe deformimi i kartilagos dhe artikulacioneve si dhe dëmtime sistemike duke përfshirë edhe dëmtimet pulmonare (20). 

Dëmtimet pulmonare në Artritin Reumatoid

Hyrje

Dëmtimet pulmonare për herë të parë u përshkruan në vitin 1948 ngaElman dhe Ball të cilët evidentuan fibrozën pulmonare në pacientë me artrit reumatoid(21).Këto dëmtime janë të zakonshme në pacientët me artrit reumatoid dhe frekuenca e tyre varet nga disa faktorë siç janë aktiviteti i sëmundjes së pacientëve të marë në studim, definicioni i përdorur për dëmtimet pulmonare, ekzaminimet e përdorura për diagnostikimin e tyre dhe këto dëmtime janë gjetur nga 2-54 % (1, 5, 22, 23). Dëmtimet pulmonare janë shkaktare të vdekshmërisë nga 10-20 % të pacientëve me artrit reumatoid (24, 25).
Antikorpet antinukleare, faktori reumatoid, anti-citrulin peptid, aktiviteti i sëmundjes si dhe gjinia influencojnë në shfaqjen e dëmtimeve pulmonare në pacientët me artrit reumatoid (26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33).
Të gjitha pjesët anatomike të pulmoneve janë të përfshira siç janë parenkima, pleura, rrugët respiratore si dhe ato vaskulare (2, 5, 34).
Simptomat respiratore si vështirësia në frymëmarje dhe kolla janë të zakonëshme në pacientët me artrit reumatoid dhe ato korelojnë me ç’rregullimet fiziologjike të pulmoneve (35).
Krahas dëmtimeve anatomike, dëmtimet pulmonare shoqërohen edhe me dëmtime të funksionit pulmonar.Në pacientët asimptomatik provat e funksionit pulmonar janë gjetur të alteruara nga 27-63 % të pacientëve (36, 37).
Në skaner me rezolucion të lartë dëmtimet pulmonare të pacientëve të paselektuar me artrit reumatoid janë evidentuar nga 50 % deri në 81 %, sidomos dëmtime parenkimale dhe të rrugëve respiratore (29, 36, 38, 39, 40). Në pacientët simptomatik dëmtimet pulmonare në skaner me rezolucion të lartë mund të gjënden deri në 90 % të tyre, ndërsa në pacientët asimptomatik nga 48-68 %
të rasteve (36, 38, 40).
Sensitiviteti i radiografisë së pulmoneve për evidentimin e dëmtimeve pulmonare, sidomos  atyre intersticiale varion 5 deri në 15 % të pacientëve dhe nuk është sensitive në raport me skanerin me rezolucion të lartë (41, 42).
Provat e funksionit pulmonar janë normale në 37 % të pacientëvë të cilët rezultojnë me dëmtime në skaner me rezolucion të lartë (29, 42). Ndryshimet fiziologjike të pulmoneve ndodhin më pak, por kur ato janë prezente janë indikator  jo i mirë për prognozën e këtyre dëmtimeve (43). Skaneri me rezolucion të lartë është ekzaminimi më sensitiv për evidentimin e dëmtimeve pulmonare (38, 44, 45).

1.Dëmtimet pulmonare parenkimale

Sëmundja pulmonare intersticiale

Është dëmtimi pulmonar më i zakonshëm dhe që shfaqet më shpesh në pacientët me artrit reumatoid duke u bërë shkaktar i morbiditetit dhe mortalitetit në këta pacientë (35, 42). Prevalenca dhe incidenca e ketij dëmtimi varen nga metodat që përdoren për evidentimin e tij siç janë radiografia, skaneri me rezolucion të lartë dhe provat e funksionit pulmonar si dhe pacientët e marë në studim (1, 2, 46, 47). Prevalenca e këtij dëmtimi varion 19 %  deri në 44 % në skaner me rezolucion të lartë, por studime të tjera e raportojnë më pak se 4 % dhe më shumë se 68 % ndërkohë që vetëm 3 deri 14 % e pacientëvë paraqesin simptomatikë të dëmtimeve pulmonare (22,48,49, 50,51).

Etiopatogjeneza mbetet e paqartë, por mendohet se faktori gjenetik, gjinia, antikorpet antinuklearë, faktori reumatoid, anti-citrulin peptid si dhe aktiviteti i sëmundjes janë faktorë rrisku për shfaqjen e dëmtimeve pulmonare intersticiale në pacientët me artrit reumatoid (5, 26, 27, 28, 29, 30, 42). Faktori gjenetik influencon në dëmtimet pulmonareintersticialedhe një lidhje gjenetike e antigjenit human leukocitar B40 dhe α₁-antitripsin është përshkruar  në këta pacientë (8, 33).
Dëmtimet pulmonare intersticiale hasen më shpesh tek meshkujt dhe janë tre herë më të shpeshta se sa tek femrat (30, 31, 32, 33).Titri i lartë i faktorit reumatoid shoqërohet me dëmtime pulmonare intersticiale (26, 28, 29, 42). Prezenca e antitrupave anti-citrulin peptid shoqërohet me një rrisk të madh për manifestime ekstra-artikulare të artrit reumatoid duke përfshirë edhe dëmtimet pulmonare intersticiale si dhe versamentin pleural (26, 27, 28). Aktiviteti i sëmundjes si dhe dëmtimet artikulare influencojnë në dëmtimet pulmonare (22, 29, 33).
Proçeset imune që involvohen në patogjenezën e dëmtimeve pulmonare intersticiale nuk janë të qarta, por mendohet se krahas predispozitës gjenetike, limfocitet T dhe B marin pjesë në këtë proçes (2). Të dhënat histologjike në pacientët me artrit reumatoid dhe dëmtime pulmonare intersticiale si dhe ato në pneumonin intersticiale idiopatike sugjerojnë të njëjtin mekanizëm në patogjenezën e tyre (52, 53). Gjetjet e ndryshme në popullatën e limfociteve T duke përfshirë numrin e rritur të qelizave CD4+ është një tregues se kjo mardhënie është më komplekse (54). Aktivizimi kronik i qelizave T indukton CD28 dhe CD56, ku CD28 është receptori stimulues madhor i cili mbështet aktivizimin dhe diferencimin e funksionit efektor të qelizave T dhe humbja e saj është e parikthyeshme për shkak të inaktivizimit (55). Shtimi i CD56 dhe humbjet e CD28 janë të shoqëruara me proliferim (56). Pacientët me dëmtime pulmonare intersticiale kanë një rritje sinjifikante të qelizave limfocitare  CD20 + B e cila është lokalizuar në limfonodujt peribronkial (57). Qeliza plazmatike CD138 eshte identifikuar dhe vihet re një numër i rritur i tyre si dhe infiltrim difuz në indin intersticial pulmonar (58). Prania e njëkohësishme e qelizave B dhe qelizave plazmatike tregon se qelizat B diferencohen në prodhimin e autoantitrupave gjë që tregon se sistemi humoral imun është i implikuar në dëmtimin e indeve (59, 60). Në biopsinë e pulmonit janë parë limfocitet CD20 + B, CD4 + T si dhe qeliza mastocite (54, 60). Qelizat mastocite kanë një rol kryesor fibroploriferativ në dëmtimet pulmonare intersticiale (60, 61).
Diagnoza e dëmtimeve pulmonare intersticiale bazohet në të dhënat klinike, ekzaminimet imazherike, provat e funksionit pulmonar si dhe nga të dhënat histopatologjike nëpërmjet biopsisë së pulmonit (62, 63).
Kolla jo produktive dhe dispnea në lëvizje janë simptomat që paraqesin këta pacientë, por në shumë raste mund të jenë asimptomatik dhe dëmtimet pulmonare evidentohen nëpërmjët skanerit me rezolucion të lartë dhe provave të funksionit pulmonar (64, 65, 66).
Radiografia e pulmonit tregon imazhe retikulare, retikulonodulare ose hoje bletësh në bazat e pulmoneve  me reduktim të volumit të tyre (66). Radiografia e pulmoneve nuk është sensitive për evidentimin e dëmtimeve pulmonare intersticiale dhe këto dëmtime mund të evidentohen nga 1-5 % ose 1-6 % të pacientëve (41, 42, 67, 68). Prevalenca dhe incidenca e këtyre dëmtimeve në radiografi është nga 1-12 % (69). Më shumë se 50 % e pacientëve mund të paraqiten pa dëmtime pulmonare në radiografi ndërkohë që në ekzaminimin me skaner me rezolucion të lartë ata kanë dëmtime pulmonare (22, 42).
Dëmtimet pulmonare intersticiale në skaner me rezolucion të lartë janë evidentuar nga 19-56 % të pacientëve (29, 65). Në një studim në pacientë jo duhanpirës dhe pa simptoma pulmonare dëmtimet pulmonare intersticiale janë gjetur në skaner me rezolucion të lartë në 33 % të tyre dhe në një grup tjetër pacientësh të cilët paraqisnin të dhëna klinike për sëmundje intersticiale të pulmoneve dëmtimet në skaner me rezolucion të lartë janë gjetur në 92 % të tyre (45, 65).
Skaneri me rezolucion të lartë jep të dhëna dhe karakteristika më të sakta se sa radiografia për sëmundjen intersticiale pulmonare (70, 71). Imazhet e gjetura në skaner me rezolucion të lartë korespondojnë me tipin histopatologjik të dëmtimeve pulmonare intersticiale (69, 72). Skaneri me rezolucion të lartë evidenton imazhe xhami të patejdukshme të cilat korenspondojnë me pneumoninë intersticiale jo specifike, retikulare sub pleurale bilaterale me ose pa imazhe si hojë bletësh që korenspondojnë me pneumoninë intersticiale të zakonëshme (62, 72). Imazhet si xham i patejdukshëm në skaner sugjerojnë për një proçes inflamator, ndërsa imazhet retikulare dhe si hoje bletësh sugjerojnë për një fibrozë pulmonare (1, 73). Imazhet më të shpeshta që vihen re në skaner me rezolucion të lartë në rreth 90 % të pacientëve janë ato retikulare dhe si xham i patejdukshëm (72).

Pneumonia intersticiale e zakonëshme është dëmtimi më i zakonshëm me një prevalencë 41 % në skaner me rezolucion të lartë dhe më shumë se 70 % në biopsi, ndërsa pneumonia intersticiale jo specifikë është gjetur ne 30 % të pacientëve dhe vjen e dyta mbas pneumonisë intersticiale të zakonëshme (67, 72).
Në biopsinë e pulmoneve pneumonia intersticiale e zakonëshme është gjetur në
60 % të pacientëve ndërsa pneumonia  intersticiale jo specifike në 35 % të pacientëve (69,74). Infiltrime të qelizave inflamatore në indin pulmonar si qelizave plazmatike, limfociteve T, neutrofileve si dhe variante të ndryshme të fibrozës në murin e alveolave mund të gjënden në pneumoninë intersticiale jo specifike dhe pneumoninë intersticiale të zakonëshme (75). Vatrat fibrotike të pasura me kolagen dhe fibroblaste që proliferojnë janë konsideruar dëmtime tipike të pneumonisë intersticiale të zakonëshme (76). Në pnëumoninë intersticiale jo specifike në indin pulmonar vihen re në mënyrë tipike infiltrate homogjene limfocitike në septet alveolar (75). Autorë të tjerë kanë raportuar se pneumonia intersticiale e zakonëshme është dëmtimi më i zakonshëm i dëmtimeve pulmonare intersticiale në pacientët me artrit reumatoid (62, 69, 72, 73). Që kur imazhet e skanerit me rezolucion të lartë korenspondojnë me ato histopatologjike, biopsia e pulmoneve nuk është  gjithmonë e nevojshme për diagnozë.
Provat e funksionit pulmonar ndryshojnë më vonë, ndërkohë që pacientët mund të kënë dëmtime të evidentuara në skaner me rezolucion të lartë (42). Dëmtimet pulmonare intersticiale shoqërohen me ndryshime fiziologjike restriktive të pulmoneve që evidentohen nëpërmjet provave të funksionit pulmonar ( 35, 69). Provat e funksionit pulmonar demostrojnë insufiçiencë ventilatore restriktive në  pacientët me artrit reumatoid, me reduktimi të kapacitetit difuzues për monoksidin e karbonit (22, 29, 35, 36, 37, 42, 77).

Në këta pacientë me dëmtime pulmonare intersticiale kemi reduktim të kapacitetit vital të detyruar ndërsa raporti i volumit ekspirator të detyruar në sekondën e parë me kapacitetin vital të detyruar është normal, gjë e cila sugjeron për një insufiçiencë ventilatore restriktive (78, 79). Insufiçienca ventilatore restriktive është gjëndur nga 5 % deri në 15 % në artritin reumatoid (42, 57).
Në shumë raste provat e funksionit pulmonarë japin informacion për aktivitetin e dëmtimeve pulmonare si dhe prognozën e tyre (80, 81).
Lavazhi bronkoalveolar nuk është specifik për diagnozën e dëmtimeve pulmonare intersticiale, por luan një rol në përjashtimin  e patologjive të tjera të pulmoneve si infeksionet, dëmtimet nga medikamentet ose sëmundjet malinje (45,82).
Në lavazhin bronkoalveolar është evidentuar se 52 % e pacientëve kanë alveolitis, 41 % e tyre kanë rritje të neutrofileve, 24 % e pacientëve kanë rritje të eosinofileve si dhe 24 % rritje të limfociteve si dhe ulje të raportit CD4/CD8 krahasuar me pacientë pa dëmtime pulmonare intersticiale (22, 83). Të dhënat e lavazhit bronkoalveolar japin një korelim të moderuar me imazhet e skanerit me rezolucion të lartë, ku një numër i madh i neutrofileve është evidentuar në pacientët me imazhe të pulmoneve si xham i patejdukshëm (45).

Terapia me glukokortikoidë është mjekimi i zgjedhur në shumë pacientë me dëmtime pulmonare intersticiale (64, 63). Krahas glukokortikoidëve  mund të përdoren për të përmirësuar këto dëmtime edhe medikamente të tjera siç janë ciklofosfamidi, azatioprina, hidroksiklorokina, ciklosporina,mykofenolati mofetildhe tumor nekroz faktor α. Terapia e re me tumor nekroz faktor α për mjekimin e artritit reumatoid mund të ndërhyj edhe në mjekimin e dëmtimeve pulmonare intersticiale duke ngadalësuar përparimin e fibrozës, megjithatë kjo akoma nuk njihet mirë. Është raportuar se metotreksati mund të jetë efektiv në disa pacientë për trajtimin e dëmtimeve pulmonare megjithatë ai ka rezultuar me një toksicitet të pulmoneve në 0,86 % deri në 6,9 % ose 5 % të pacientëve (84, 85).
Rreth 50 % e rasteve me dëmtime pulmonare nga metotreksati diagnostikohen 32 javë mbas fillimit të trajtimit (86).

Nodujt reumatoid pulmonar dhe pneumokonioza

Nodujt pulmonarë reumatoid janë një manifestim i rrallë pulmonar në artritin reumatoid dhe zakonisht pacientët janë meshkuj me titër të lartë të faktorit reumatoid, me noduj sub kutanë dhe duhanpirës (30, 82). Sëmundja zakonisht është asimptomatike dhe në shumicën e rasteve nuk kërkon mjekim (82).
Nodujt reumatoid pulmonarë në aspektin patologjik janë forma granulomatoze të përbëra nga koleksione makrofagësh, limfocitesh, qeliza plazmatike dhe histocite rreth një bërthame nekrotike (87). Nodujt mund të jenë të vetëm ose në grupe dhe variojnë nga disa milimetra në disa centimetra dhe përfshijnë të dy pulmonet(66).Në radiografi nodujt reumatoid pulmonarë janë evidentuar në më pak se 1 % të pacientëve dhe në skaner me rezolucion të lartë deri në 4 % të tyre (30, 87).
Në vitin 1953 Caplan identifikoi shoqërimin e artritit reumatoid me noduj pulmonarë  me pneumokoniozën në punëtorët e minierave të qymyrit dhe që njihet me emrin pneumokonioza në artritin reumatoid ose Caplan sindrom (88, 89).
Që kur ky sindrom u përshkrua në punëtorët e minierave të qymyrit, disa raste janë zbuluar edha nga ekspozimi ndaj silicit dhe asbestit (62). Caplan e gjeti prevalencën e këtyre dëmtimeve deri në 0,4 %, ndërsa më vonë autorë të tjerë e kanë gjetur 0,75 % në Japoni dhe 1,5 % në Amerikë (90). Në aspektin patologjik këta noduj janë njësoj me nodujt nekrobiotik mendryshimin se në to gjëndën grimca të pluhurave si qymyri, asbesti dhe silici (89). Këta noduj janë asimptomatik dhe nuk kërkojnë mjekim me prejashtim kur komplikohen (88).

2. Dëmtimet pleurale

Këto dëmtime janë të zakonëshme në artrit reumatoid, zakonisht me sub klinik dhe mund të ndodhin deri në 5 % të pacientëve, ndërsa në autopsi evidentohet që rreth 50 % e pacientëve kanë dëmtime pleurale (91, 92, 93). Incidenca vjetore e versamentit pleural në pacientët me artrit reumatoid është 0,34 % tek femrat dhe 1,54 % tek meshkujt (94).
Versamenti pleural ndodh më shpesh tek pacientët me titër të lartë të faktorit reumatoid (1, 95). Aktiviteti i artrit reumatoid është një tjetër faktor që influencon në shfaqjen e versamentit pleural (95, 96). Zakonisht versamenti pleural shfaqet më shpësh tek meshkujt në rreth 80 % të rasteve në moshën e mesme (1, 95, 96). Kohëzgjatja e sëmundjes së artritit reumatoid dhe noduj reumatoid sub kutanë gjithashtu influencojnë në shfaqjen e versamentin pleural (1, 96).
Një prevalencë e lartë e gjenevetë antigjenit human leukocitarB8 dhe Dw3 është vënë re në pacientët me versament pleural (30). Në 25 % të pacientëve me artrit reumatoid versamenti pleural mund ti paraprijë ose të ndodhë njëkohësisht me sëmundjen artikulare (66, 93, 94).

Versamenti pleural është evidentuar nga 3 % në 5 % të pacientëve me artrit reumatoid dhe mund të zbulohet ndonjëherë edhe rastësisht në radiografi e cila mbetet ekzaminimi i zgjedhur (30, 95).

Skaneri me rezolucion të lartë mund të evidentojë sasi fare të vogla likidi (30). Versamenti pleural zakonisht është unilateral, në sasi të vogël likidi dhe pacientët janë zakonisht asimptomatik ose mund të manifestojnë dhimbje të lehta nga
20-28 % e tyre (30, 89).

Likidi pleural është eksudat me një koncentrim të lartë të proteinave dhe ngjyra e tij mund të jetë e trubullt, jeshile në të verdhë ose opaleshente (96, 97). Të dhënat e ekzaminimit të likid pleural evidentojnë se niveli i glukozës dhe Ph janë të ulur në likidin pleural ndërsa niveli i laktat dehidrogjenazës është i lartë (98). Nivelet e larta të laktat dehidrogjenazës (mbi 700IU / L), janë konsideruar si një tregues i shkallës së inflamacionit pleural dhe mund të jenë të dobishme në monitorimin e efekteve terapeutike (99).

Faktori reumatoid, neuron-specifik enolaz dhe interleukin-2 receptor soluble janë gjëndur të rritura në likidin pleural, por nuk janë specifike (93, 100, 101). Megjthatë disa autorë sugjerojnë se në rast se niveli i faktorit reumatoid në likidin pleural është në të njëjtat vlera ose më i rritur se faktori reumatoid në gjakun e pacientëve është një indeks që sugjeron se versamenti pleural është nga artriti reumatoid ( 102). Niveli i C3 dhe C4 gjithashtu gjëndet i ulur në likidin pleural të pacientëve me artrit reumatoid (93, 96).

Leukocitet gjënden më pak se 10,000/mm³ me predominim të polimorfo- nuklearëve (97). Karakteristike janë makrofagët gjigand multinuklearë të rrumbullakët, makrofagët e zgjatur dhe mbeturinat nekrotike granulare në mungesë së qelizave mezoteliale (95, 97). Të dhënat biokimike të versamentit pleural pa evidenca të ndonjë infeksioni janë edhe diagnostikuese (93, 96). Në shumicën e rasteve versamenti pleural është në sasi të vogël dhe asimptomatik dhe nuk ka nevojë për mjekim (96, 99). Mjekimi i versamentit pleural mund të jetë i mjaftueshëm me anti inflamatorë jo steroid si dhe glukokortikoid (93, 95, 96).

3. Dëmtimet e rrugëve respiratore

Dëmtimet e rrugëve respiratore mund të jenë manifestim i herëshëm i dëmtimeve pulmonare në pacientët me artrit reumatoid (103). Në një studim me 34 pacientë të cilët kishin më pak se një vit me artrit reumatoid dëmtimet e rrugëve respiratore janë gjetur në 69 % të tyre ndërkohë që bronkioektazia u evidentua në 58 % të tyre dhe imazhet si xham i patejdukshëm në 35 % të tyre (104). Nuk është e qartë nëse bronkioektazia paraqet një manifestim ekstra-artikular ku semundja inflamatore është përgjegjëse për dëmtimet bronkiale apo nga një komplikacion pulmonarë siç është alveoliti, bronkioliti obliterant apo pneumonia e organizuar (105).

Bronkioektazia

Bronkioektazia është një manifestim pulmonar i zakonshëm në pacientët me artrit reumatoid (39, 106). Faktori gjenetik është rrisk për bronkioektazinë në pacientët me artrit reumatoid dhe shoqërohet më DR1 haplotip dhe me DQB1*0601, *0301,*0501(107). Bronkioektazia haset më shpesh tek femrat se sa te meshkujt në një raport 2,8 femra dhe 1 mashkull (108). Prevalenca e bronkioektazisë në skaner me rezolucion të lartë është nga 16,6 % në 58 % të pacientëve (104, 109). Megjithatë në autopsinë e pacientëve është raportuar një përqindje më e vogël nga
5 % deri në 12 %  dhe me një sinjifikancë klinike 1-5 % (106). Në një tjetër studim bronkioektazia është evidentuar nga 20-35 % të pacientëve ku në 1/3 e rasteve ka qënë e shoqëruar më demtimë intersticiale të pulmoneve (109).
Bronkioektazia mund të jetë sekondarë nga fibroza pulmonare në pacientët me artrit reumatoid ose të jetë e izoluar dhe të shfaqet pa prezencën e dëmtimeve pulmonare intersticiale (30, 110). Në disa raste bronkioektazia i paraprin zhvillimit të artritit reumatoid prej disa vitesh (67, 106, 110). Në një studim pacientët me bronkioektazi në artritin reumatoid  kanë vdekshmëri 7,3 herë më të madhe se popullata e përgjithshme, 5 herë më shumë se në pacientët me artrit reumatoid dhe 2,4 herë më tepër vdekshmëri se sa pacientët me artrit reumatoid të cilët nuk kanë bronkioektazi (111).

Klinikisht bronkioektazia mund të shfaqet nga 1-5 % të pacientëve me kollë, sputum dhe dhimbje pleurale (106).Në një tjetër studim është evidentuar se vetëm gjysma e pacientëve me artrit reumatoid të cilët kishin dëmtime në skaner me rezolucion të lartë ishin asimptomatik (36).
Radiografia e pulmoneve është jo sensitive për evidentimin e bronkioektazisë dhe ajo mund të evidentojë në pulmone infiltrate fokale. Skaneri me rezolucion të lartë demostron se bronkioektazia është e zakonshme në artrit reumatoid edhe pse zakonisht pa simptoma klinike (82). Përdorimi i skanerit me rezolucion të lartë e ka evidentuar bronkioektazinë në pacientët me artrit reumatoid në shifra të ndryshme si 8-30 % ose më shumë se 30 % (29, 72, 105, 112).Ndërsa në një studim tjetër bronkioektazia është evidentuar në skaner me rezolucion të lartë në 17 % të pacientëve më artrit reumatoid (113).
Provat e funksionit pulmonar evidentojnë insufiçiencë ventilatore obstruktive e cila vihet re në rreth 40 % të pacientëve me bronkioektazi (30, 110). Prevalenca e obstruksionit të rrugëve respiratore në 81 pacientë me artrit reumatoid të cilët nuk janë duhan pirës është gjetur në 16 % (112). Në një studim tjetër prej 158 pacientësh me artrit reumatoid insufiçienca ventilatore obstruktive është gjetur në 11,3 % të tyre, ndërsa autorë të tjerë në 36 pacientë me artrit reumatoid kanë evidentuar insufiçiencën obstruktive në 2,7 % të tyre (35, 114). Në provat e funksionit pulmonar raport i volumit të detyruar ekspirator në sekondën e parë me kapacitetin vital të detyruar është më i vogël se 70 % dhe ulja e volumit të detyruar ekspirator në sekondën e parë tregon për agravimin e obstruksionit (77). Skaneri me rezolucion të lartë është më sensitiv për evidentimin e bronkioektazisë (110).

Bronkiolitis

Është i pazakontë në artritin reumatoid, por është një manifestim serioz dhe dy format histopatologjike janë bronkioliti obliterativ ose bronkioliti konstriktiv si dhe bronkioliti folikularë (1).
Bronkioliti obliterativ është i rrallë në pacientët me artrit reumatoid, por fatal dhe karakterizohet nga një ngushtim koncentrik i membranës së bronkiolave  (115). Bronkioliti obliterativ ndodh mbas diagnozës së artritit reumatoid me një mesatare7.8±8.2 vitesh midis diagnozës dhe fillimit të simptomave (116). Është më i shpeshtë tek gratë (117). Provat e funksioni pulmonare demostrojnë insufiçiencë obstruktive dhe normal kapacitetin difuzues për monoksidin e karbonit (1).
Në gjakun arterial vihet re hipoksemi si në qëndrim ashtu dhe në lëvizje (117).
Bronkioliti folikularështë i rrallë në pacientët me artrit reumatoid dhe pak raste janë përshkruar (118). Infiltrate peribronkiale të limfociteve dhe qelizave plazmatike kompromentojne bronket duke shkaktuar obstruksion (119).
Dispnea progresive dhe kolla jo produktive janë simptomat e pacientëve .
Shënjat karakteristike të bronkiolitit folikular në skaner me rezolucion të lartë janë nodujt centrolobular të vegjël të shoqëruar me fragmente imazhesh si xham i patejdukshëm të cilët janë bilaterale dhe difuze (1).

Prevalenca e dëmtimeve të rrugëve të vogla respiratore është më e madhe në skaner me rezolucion të lartë se sa obstruksioni i evidentuar në provat e funksionit pulmonar (1). Provat e funksionit pulmonar evidentojnë obstruksion në pacientët me dëmtime të rrugëve të vogla respiratore (110).

4. Dëmtimet pulmonare vaskulare

Hipertensioni pulmonar primar është një komplikacion jashtëzakonisht i rrallë në artritin reumatoid (82). Prevalenca e tij në këta pacientë është e njëjtë me atë të popullsisë normale (120). Sidoqoftë në ekokardiografi transtorakale në pacientët me artrit reumatoid është gjetur një rritje e lehtë e hipertensionit arterial pulmonar në mungesë të dëmtimeve kardiake (121). Diagnoza e vaskulitit pulmonar kërkon evidencë histologjike për vaskulitin si dhe matjen presionit arterial  pulmonar (66).

Lupusi Eritematoz Sistemik

Lupusi eritematoz sistemik është një semundje komplekse autoimune me variante të shumta imunologjike dhe manifestime klinike (122).

Lupusi eritematoz sistemik është konsideruar prototipi i sëmundjes që karakterizohet me prodhimin e autoantitrupave në një seri të gjerë dhe manifestime klinike të ndryshme (97). Lupusi prek më shpesh femrat se sa meshkujt në një raport 6 ose10:1 (123, 124). Lupusi në 90 % të rasteve ndodh tek femrat dhe zakonisht në moshën riprodhuese (125).Lupusi eritematoz sistemik mund të shfaqet në çdo moshë që nga fëmijët deri në moshat e vjetëra, dhe piku është nga mosha 15-40 vjeç (123, 124). Prevalenca e lupusit është e ndryshme dhe ajo mund të variojë në popullata të caktuara nga 40 për 100.000 banorë në 100 për 100.000 banorë (126,127).Në një tjetër studim prevalenca e lupusit është gjetur nga 25-100 raste për 100.000 banorë (128, 129). Incidenca e lupusit në Amerikën e Veriut dhe të Jugut, Europë dhe Asi është nga 1 në 25 raste për 100.000 banorë (129,130,131). Në një raport të vitit 2008 nga një grup pune kombëtar për artritin, 250.000 Amerikanë janë me lupus (132).

Etiopatogjeneza e lupusit është e panjohur. Faktori gjenetik, infeksioz, hormonal, mjedisor dhe medikamente të ndryshme influencojnë në lupus.

Disa studime kanë evidentuar se faktorët gjenetik influencojnë në shfaqjen e sëmundjes dhe patogjenezën e saj (133).