Doktoratura

VEÇORITË EPIDEMIOLOGJIKE DHE KLINIKE TË INFEKSIONEVE STREPTOKOKSIKE TË GRUPIT A TEK FËMIJËT E MOSHËS SHKOLLORE-Ferizat Dika – Haxhirexha

TË DHËNAT HISTORIKE PËR INFEKCIONET STREPTOKOKSIKE
Ndonëse të njohura që në antikitet si infeksione të cilat ndonjëherë mund të shkaktojnë edhe vdekjen ose gjymtimin e të sëmurëve, të dhënat e para të dokumentuara rreth infeksioneve me SGA, në literaturën mjekësore të Evropës kanë të bëjnë me rastet e faringiteve akute me ose pa simptome të skarlatinës. Përshkrimet e tilla për herë të parë janë
referuar në fillimet e shekullit të XVI17.
Megjithatë përkundrejt këtyre njohurive duhej të kalojë një kohë e gjatë derisa të izolohen shkaktarët e vërtetë të këtyre infeksioneve. Kështu nga fundi i shek XIX mjeku i njohur dhe emër i shquar në mjekësinë e asaj kohe nga Vjena – Bilroth (1874) arriti i pari të izolojë këto baktere nga plagët e infektuara dhe i quajti streptokok. Më vonë mikrobiologu i njohur francez Luj Pasteur më 1879 izoloi streptokokët nga gjaku i një pacienti me sepsë18, 19.
Në vitin 1883 mikrobiologu i njohur i asaj kohe – Fehleisen në një kulturë të pastër
izoloi organizmat që kanë aftësi të formojnë zinxhirë nga lezionet perierizipelike.
Mjeku dhe mikrobiologu i shquar gjerman i shek të XIX Rosebach në vitin 1884, i quajti këto mikroorganizma Streptococcus pyogenes. Studimet e ndërmarra nga Schottmueller më 1903 dhe J.H. Brown më 1919, sollën njohuri për forma të ndryshme të hemolizës të shkaktuara nga këto shtame patogjene të përshkruara si hemoliza alfa, beta dhe
gama20,21. Në fillimet e shekullit të XX Dochez, George, dhe Dick identifikuan infeksionet
streptokoksike hemolitike si shkaktarë të etheve të skarlatinës.
Zhvillimet e mëtutjeshme në fushën e mikrobiologjisë i mundësuan Lancefield klasifikimin e streptokokëve beta- hemolitik në serotipe të bazuara në reaksionet precipituese të M- proteinës. Po ky mikrobiolog theksoi rolin e veçantë të M proteinës në karakteristikat patologjike të këtyre baktereve. Studimet e shumta mikrobiologjike dhe epidemiologjike të cilat pasuan pas këtyre zbulimeve të mëdha mundësuan vendosjen e lidhjes mes SGA dhe etheve reumatike akute dhe glomerulonefritit akut.
Sot klasifikimi tradicional i streptokokeve sipas proteinës M të Lancefield20, 22 është
zëvendësuar nga tipizimi emm i cili është një sistem klasifikimi i bazuar në analizën e sekuencave të gjenit emm e që enkodon proteinën M të mbështjellësit qelizor. Deri më sot janë identifikuar mbi 200 emm tipe nga Qendra për Kontrollin dhe Prevenimin e Sëmundjeve23.
9
Ngjarjet më të rëndësishme të cilat kanë të bëjnë me izolimin dhe klasifikimin e
streptokokëve janë paraqitur në mënyrë tabelare në tabelën 1.
Viti
Ngjarja
Autori
1833
Izolimi i streptokokut nga pacienti me erizipelë dhe demonstrimi i këtyre
mikroorganizmave si shkaktarë të saj
Fehieisen
1874
Demonstrimi i streptokokeve në plagët e infektuara
Billroth
1879
Izolimi i streptokokeve nga gjaku i pacientit me sepsë
Pasteur
1903
Klasifikimi i streptokokëve sipas vetive të tyre hemolitike
Schötmuller
1933
Klasifikimi streptokokëve beta-hemolitik në serogrupe të veçanta
Lancefield
1935
Roli i proteinës M si faktor virulent
Lancefield
1996
Futja e sekuencave gjenetike emm për tipizimin e SGA
Beall
Tab. 1: Ecuria e identifikimit dhe klasifikimi i SGA
10
RËNDESIA E NJOHJES SË INFEKCIONEVE ME STREPTOKOKËT BETAHEMOLITIK
Gjinia (genus) Streptococcus përfshin më shumë se 20 lloje të bakterieve, ndërsa për patologjinë njerzore më të rëndësishme janë: S. Pyogenes, S. pneumonia, S. agalactiae, llojet joenterokoke të streptokokeve D, grupi viridians, kompleksi intermedius si dhe streptokokët anaerob dhe mikroaerofil. Enterokoket (grupi D i streptokokëve ) më parë i klasifikuar në gjininë Streptococcus sot klasifikohen në grup të veçantë Enterococcus (dikur Streptococcus faecalis sot njihet si Enterococcus faecalis).
Të shumta dhe të ndryshme janë sindromet klinike të cilat shkaktohen nga Streptococcus pyogenes (streptokoku betahemolitik i grupit A; BHS-A). Spektri i sëmundjeve të shkaktuara nga SGA mund të ndahen në sipërfaqësore, invasive, ato të shkaktuara nga toksinet dhe çregullimet post infektive. Prandaj me të drejtë thuhet se SGA kanë një armamentarium të gjërë sa i takon faktorëve virulent që janë përgjegjës për këtë gamë të madhe të sëmundjeve që mund ti shkaktojnë. Megjithatë sëmundjet më të shpeshta që mund ti shkaktojnë SGA janë faringitet dhe pyodermitë që hasen veçanërisht tek
fëmijët24,25,26..
Komplikimet e infeksioneve streptokoksike si sepsa, pneumonia, dhe meningjiti mund të çojnë në një përfundim letal. Disa sindroma specifike klinike si sindroma toksike streptokoksik dhe fasciiti nekrotizues janë riaktualizuar dhe si duket janë bërë shumë më të shpeshta në këto dhjetë vitet e fundit si pasojë e infeksioneve me S. Pyogenes.
Një pasqyrë më e detajuar e shenjave klinike që shkaktojnë streptokokët është paraqitur në tabelën 2.
11
Lloji (specia)
Serogrupi
Shenjat klinike
Hemoliza
S. pyogenes
A
Tonzilofaringitis, otitis media, sinusitis, skarlatina, erizipeli, celuliti, piodermia, bakteriemia, pneumonia, endometriti. Pasojat jopurulente: ethet reumatike, glomerulohefriti akut.
Beta
(gama)
S. agalactiae
B
Korioamnoitis, sepsa dhe meningjiti neonatal, sepsa purulente, celuliti, bakteriemia, uroinfekcionet.
Beta (alfa, gama)
Te ngjajshme me pyogenes.
S. equisimilis
C
Tonzilofarinigitis, celulitis, bakteriemia, pneumonia, pasojat jopurulente: glomerulonefriti akut
Beta (alfa, gama)
S. equi dhe nënlloji S. zooepidemicus
C
Si S. equisimilis
Beta (alfa, gama)
Lloji G
G
Tonsyllopharyngitis, celulitis, bakteriemia, pasojat jopurulenet: glomerulonefriti akut
Beta
(alfa, gama)
S. lentus
E, P, U
Bakteriemia (ralle)
Beta
Lloji L
L
Endokarditi, celuliti (rallë)
Beta
Lloji M
M
Endokarditi (rallë)
eta
S. bovis
D
Uroinfekcionet
-
S. equinus
D
Uroinfekcionet
Gama
Grupi Viridans
NG
endokarditis
Alfa dhe gama
Kompleksi S. intermedius (grupi S. anginosus milleri)
A, C, F, G
Bakteriemia, infekcionet purulente
Alfa, beta ose gama
S. pneumoniae
-
Pneumonia, otits, bakteriemia, meningitis
alfa
Tab. 2: pasqyra klinike e infeksioneve streptokoksike
12
INFEKSIONET ME STREPTOKET BETAHEMOLITIKE TË GRUPIT A
Streptokokët e grupit A (SGA) ose Streptokokët piogjen janë koke gram pozitive fermentative, anaerobe, të palëvizshme, që nuk formojnë spore dhe që zakonisht paraqiten në formë të zinxhirit ose çifteve me diametër prej 0.5 – 1.0 μm. Këto bakterie për rritje kërkojnë terrene të pasura me gjak.
SGA kanë shumë faktorë ekstra qelizor dhe sipërfaqësor të cilët kushtëzojnë virulence e tyre. Sot përmes metodave të sekuencës gjenetike janë izoluar më shumë se njëzet gjene të cilët janë bartës të kësaj virulence, ndërsa proteina sipërfaqësore M është faktori antigjenik kryesor i streptokokëve beta hemolitik. Ajo jo vetëm që mundëson adherencën e bakterieve për mukozën orofaringeale por ndihmon bakteriet që t’i shmangen procesit të fagocitozës që është nga faktorët kryesor të imunitetit tek njeriu27, 28.
KLASIFIKIMI I STREPTOKOKËVE
SGA janë mikroorganizma anaerobe fakultative të cilat kultivohen në mediume komplekse dhe të pasura me gjak ose serum19, 29. Këto mikroorganizma i takojnë gjinisë Streptococcus, prej të cilave deri më tani janë identifikuar rreth njëzet specie19 .
Klasifikimi i këtij grupi heterogjen të bakterieve, mvaret nga shumë karakteristika të tyre. Disa prej këtyre bakterieve shkaktojnë infeksione të ndryshme, kryesisht në kafshët shtëpiake dhe më rrallë tek njeriu. Grupi C dhe G i streptokokëve deri vonë konsideroheshin si florë jo patogjene e fytit, vaginës dhe zorrëve, por studimet më të reja tregojnë për raste të sindromës së shokut toksik (STSS) të shkaktuara nga këto bakterie36.
Kolonitë e disa shtamjeve të streptokokut në agarin e gjakut rrethohen nga një zonë pa
ngjyrë, brenda së cilës eritrocitet janë plotësisht të shkatërruara. Ky model është emëruar si beta–hemolitik dhe llogaritet i një rëndësie të veçantë ngaqë karakterizon streptokokët piogjen si dhe shumë shtamje të tjera streptokoksike të cilat janë patogjene për njeriun. Një grup tjetër i streptokokëve shkaktojnë hemolizën parciale ose alfa – hemolizën, ndërsa grupin e tretë e përbëjnë mikroorganizmat të cilat nuk shkaktojnë hemolizë, ky grup njihet edhe si grupi i streptokokëve jo- hemolitik1.
Sa i takon streptokokëve beta- hemolitik një diferencim më të saktë të tyre e ka dhënë
mikrobiologja e njohur Amerikane Rebeca Lancefild. Ajo bëri klasifikimin e këtyre
13
mikroorganizmave në serogrupe duke marrë parasysh dallimet antigjenike të karbohidrateve të murit qelizor. Bazuar në këtë ndarje grupet A, B, C, D dhe G hasen më shpesh tek njerëzit, ndërsa grupet E, L, P, U dhe V izolohen më rrallë ose asnjëherë31, 32. Aktualisht ka rreth 200 tipe të gjeneve të proteinës M (emm) të identifikuara në SGA30.
PATOGJENEZA: INTERAKCIONI MES S. PYOGENES DHE AMVISIT
Streptokoku pyogjen është bakterie patogjene shkaktare e morbiditetit dhe mortalitetit kudo në botë. Ndonëse konsiderohet si një bakterie ekstracelulare viteve të fundit shumë studime tregojnë aftësinë për rigjenerim të këtyre bakterieve brenda qelizave të bartësit duke sugjeruar kështu se ato mund të mbijetojnë brenda ambientit qelizor33.
Interaksionin mes këtyre bakterieve dhe amvisit e mundëson ngjitja e ligandeve sipërfaqësore streptokoksike për receptorët specifik në qelizat e amvisit. Procesi i adezionit përfshin shumë grupe të adhezineve A streptokoksike të raportuara nga shumë studiues. 35, 37,
38, 39
Hasty dhe Courtney38 si dhe shumë autorë të tjerë të cilët kanë studiuar këto karakteristika të Streptokokëve të grupit A theksojnë se janë të paktën 11 adhezine të involvuara në këtë proces duke përfshirë edhe proteinën M40,41,43. Faktorë tjerë të cilët kanë rol të rëndësishëm në adherencën e streptokokëve për mukozën bukale janë edhe acidi lipoteichoic (LTA)47,48, 49, fibronektina50,51,52 si dhe disa proteine të tjera me peshë të madhe molekular56,57.
La Pentad42, 59 dhe kolegët demonstruan se streptokokët e grupit A, kanë potencialin
që të invadojnë qelizat epiteliale humane me një frekuencë të ngjashme apo edhe më të madhe se ajo e disa patogjeneve bakteriale intracelulare klasike, si Listeria apo Salmonela spp. Aftësia e invazionit më të madh kërkon ekspresionin e proteinës M si dhe proteinës lidhëse – fibronektin 60.
Arsyeja për invazion në qelizat e amvisit akoma nuk është e qartë plotësisht por mendohet se streptokokët në ambientin brendaqelizor e gjejnë veten të mbrojtur mirë nga shumë mekanizma imunore të amvisit. Nga ana tjetër internalizimi i streptokokëve mund të çojë deri te perzistenca e infeksioneve streptokoksike62.
Dy teori janë propozuar për rolin e internalizimit të streptokokëve të grupit A në patogjenezën e sëmundjes. E para sugjeron se kjo ka rol në përcjelljen dhe perzistencën e
14
streptokokëve ashtu siç u përmend më parë. Dhe roli tjetër të cilin e sugjerojnë disa studime është se, internalizimi mund të çojë deri te invadimi i indeve më të thella. Disa studime sugjerojnë se virulenca e dobët është e lidhur me internalizimin61.
Kjo hipotezë mbrohet nga observimi se shtamjet dobët të inkapsuluera internalizohen shumë më mirë por janë relativisht avirulente në modelet infektuese63, 6