Doktoratura

TRAJTIMI KIRURGJIKAL I DËMTIMEVE TRAUMATIKE TË REGJIONIT ANO-REKTAL-Lindita Shosha Mano

Anatomia klinike e regjionit anorektal dhe dyshemesë pelvike
Njohja e mirë e anatomisë klinike dhe funksionale të regjionit anorektal në të gjitha aspektet e tij, është baza nga ku kirurgu proktolog ndërton strategjinë për një përballje të suksesshme me problemet traumatike të këtij regjioni, të cilat paraqesin specifika të veçanta në segmentë të ndryshëm të tij.
Anatomia klinike e regjionit anorektal dhe dyshemesë pelvike është komplekse, me zbulime të reja dhe debatime, të cilat rrjedhin si pasojë e shumëllojshmërisë së metodave ekzaminuese për të studiuar anatominë. Anatomistët, nëpërmjet disekimit të imët të kadavrave, kanë propozuar një strukturë, e cila është e ndryshme nga ajo që konceptojnë dhe e shohin kirurgët në sallën operatore. Ndihmesa nga imazhet radiologjike dhe të dhënat e mbledhura nga fusha operatore ka për qëllim që të përmirësojë trajtimin e pacientëve me problematikë anorektale.1
I.1. Anusi
Përkufizimi i kanalit anal varion ndërmjet kirurgëve dhe anatomistëve.2 Kanali anal kirurgjikal është rreth 4 cm i gjatë dhe fillon nga hyrja anale [anal verge] deri në junksionin anorektal apo unazën anorektale, e cila është përcaktuar si niveli proksimal i muskujve levatorë analë dhe i kompleksit sfinkterial ekstern.3 Kanali anatomik anal apo embrional është 2 cm i gjatë dhe fillon nga hyrja anale [anal verge] deri në linea dentata, niveli që korrespondon me membranën proktodermale. Në fakt kanali anal i gjatë [long canal anal] si koncept është përshkruar për herë të parë nga Milligan and Morgan,4 dhe është pranuar si parametër kirurgjikal dhe fiziologjik. Përshkrimi klinik mbështetet në ekzaminimin digital, manometrik dhe ekografik, por në fakt kjo nuk korrespondon me arkitekturën histologjike anale.5 Kanali anal embriologjik ndodhet apo zgjatet ndërmjet valvulave anale, deri në hyrjen anale, dhe është rreth 2 cm i gjatë.6 Anusi në qetësi qëndron i mbyllur [Figura 1, 1].
Figura 1, 1 Kanali anal në qetësi
Oxford Textbook of Surgery.
Kanali anal është i fiksuar posteriorisht me koksigeusin nga ligamenti anokoksigeal, me strukturë fibromuskulare. Anusi rrethohet lateralisht dhe posteriorisht nga inde adipoze të buta të fosës iskioanale, e cila është një ambient me potencial të lartë të
5
përhapjes së sepsisit anal nga njëra anë tek tjetra, dhe nga fosa iskiorektale që përmban vazat hemorroidale inferiore dhe nervin pudental përgjatë kanalit të ALCOCKUT. Anteriorisht perineumi ndan kanalin anal nga vagina tek femrat, dhe nga bulbi i uretrës dhe trekëndëshi urogjenital tek meshkujt. Kanali anal përbëhet nga shtresa e brendshme epiteliale, subepiteliumi vaskular, sfinkteri anal intern, sfinkteri anal ekstern, indet suportuese fibromuskulare [Figura 1. 2].
Figura 1, 2 Shtresat e kanalit anal të disekuara nga sfinkteri intern
dhe të nxjerra në dritë. Oxford Textbook of Surgery.
Shtresat e kanalit anal variojnë në gjatësinë e tyre në varësi të deriviacionit embriologjik. Kanali anal proksimal apo pjesa e sipërme e anusit është vazhdim i mukozës rektale [epitelium kolumnar], i cili është i vendosur në kolona vertikale mukozale që quhen kolonat e MORGANIT [Fig 1, 3].
Figura 1. 3. Kolonat e Morganit.
Gordon Principles and Practice of Surgery for the Colon Rectum and Anus 3rd ed
6
Çdo kolonë përmban degëzimin terminal të arteries dhe venës rektale superiore. Vazat janë më të mëdha në kuadratet e mureve anale, djathtas anteriorisht, majtas lateralisht, djathtas posteriorisht nga ku indet subepiteliale zgjerohen dhe formojnë jastëkët analë [anal cushions], të cilët mbyllin kanalin anal dhe ndihmojnë në mbajtjen e kontiniencës në drejtim të gazeve dhe feçeve të lëngëta.
Në pjesën e tyre më inferiore apo të poshtme kolonat bashkohen dhe formojnë valvulat anale të Ball. Rreth 2 cm nga hyrja anale, valvulat anale formojnë një zonë demarkacioni, që quhet linea dentata, e cila është një pikë referimi tepër e rëndësishme morfologjike dhe kirurgjikale [Figura 1. 4]. Ajo ndan sipër epiteliumin kolumnar, nervat autonomë [insensitive], sistemin portal venoz, dhe poshtë epiteliumin skuamoz, nervat spinalë [shumë sensitivë], sistemin venoz sistemik. Anoderma mbulon të paktën 1-1,5 cm të kanalit, distalisht dhe poshtë lineas dentata, dhe konsiston në epitelium skuamoz të modifikuar, që nuk përmban inde të lëkurës, si folikulat e qimeve dhe gjëndrave, por përmban një numër të konsiderueshëm mbaresash nervore somatike, të cilat kontribuojnë në diskomfort të shprehur të patologjive në këtë regjion, në krahasim me simptomatologjinë më pak të dhimbshme të patologjive të pjesës proksimale të anusit nga inervimi insensitiv i epiteliumit kolumnar.7
Figura 1. 4. Shterat e kanalit anal.
Gordon Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum and Anus 3rd ed
Si rezultat i kontrakturës tonike cirkulare të sfinkterave analë, lëkura përreth anusit formon disa kolona apo brazda, që formojnë hyrjen anale, që në rastet e dëmtimit të sfinkterave janë të sheshta.
Zona ku epiteli kolumnar kalon në atë skuamoz, referohet si zona tranzicionale, dhe ka variabilitet në gjatësi dhe pozicion, dhe zakonisht përmban një miksturë ishujsh me epitel skuamoz, që zgjaten dhe përfundojnë në epitel kolumnar.
I.1.1. Kompleksi sfinkterial anal
Kompleksi sfinkterial anal konsiston në sfinkterin intern anal [SIA] dhe sfinkterin ekstern anal [SEA], që ndahen nga shtresa longitudinale e përbashkët [conjoint longitudinal coat]. Megjithëse të dy muskujt formojnë një njësi të vetme, ata janë të ndryshëm në strukture dhe funksion.
7
I.1.2. Sfinkteri ekstern anal
Sfinkteri anal ekstern është në formën e një cilindri eliptik të përbërë nga muskulaturë e strijuar që përfundon pak më poshtë se sfinkteri intern. Endosonografikisht është në mënyrë dominante hiperekogjen me një trashësi mesatare rreth 6 mm, [range 5-8mm]. Si ECHO endoanale dhe MRI japin informacion për këtë sfinkter.8 9
Këto ekzaminime krijojnë një hartë tredimensionale dhe ndihmojnë shumë në vlerësimin e dëmtimeve traumatike të sfinkterit. Mekanizmi i kontiniencës automatike është i formuar nga tonusi i qetësisë, i cili mbahet nga sfinkteri intern dhe i zmadhuar nga aktiviteti kontraktues i vullnetshëm, konstant i qetësisë së sfinkterit anal ekstern.
Gjatë situatave të ndryshme që shkaktojnë inkontiniencë, p.sh. një rritje e presionit intra-abdominal apo distension rektal, janë sfinkteri dhe muskuli puborektal, që në mënyrë të vetvetishme dhe të vullnetshme kontraktohen më tepër për të parandaluar daljen e feçeve. Për shkak të lodhjes muskulore, kontraktura e tij mund të zgjasë vetëm 30-60 sekonda.
Megjithatë sfinkteri ekstern dhe muskujt e dyshemesë pelvike, ndryshe nga muskujt e tjerë skeletalë, të cilët zakonisht janë inaktivë në qetësi, mbajnë një tonus elektrik të vetvetishëm të qetësisë, në mënyrë të pavullnetshme nëpërmjet inervimit që vjen nga kauda ekuina.
Nga ana strukturore sfinkteri anal ekstern është i ndarë në tri pjesë; shtresa superficiale, subkutane dhe e thellë.10 Është muskul i vullnetshëm, kontribuon në mbajtjen e presionit të shtrëngimit, e megjithatë këto nënndarje nuk janë lehtësisht të demonstrueshme, qoftë gjatë disekimit anatomik apo kirurgjikal. Te femrat ky sfinkter është më i shkurtër anteriorisht.11
Pjesa e thellë e sfinkterit ekstern anal është e lidhur ngushtë me muskulin puborektal dhe nuk ka fiksim posterior.12 Shtresa superficiale e këtij sfinkteri fiksohet posteriorisht tek ligamenti anokoksigeal, i cili është i fiksuar në bisht të koksigeusit.13
Pjesa subkutane është cirkulare, por mund të ketë fiksim në perineum anteriorisht dhe në ligamentin anokoksigeal posteriorisht [Figura 1, 5]. Ky sfinkter është në ngjyrë rozë dhe është homogjen gjatë jetës.
Figura 1. 5. Muskujt e kanalit anal.
The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery
8
I.1.3. Sfinkteri intern anal
Është vazhdim i muskulaturës së lëmuar cirkulare të rektumit. Është muskul i pavullnetshëm, kontribuon në mbajtjen e presionit anal të qetësisë me 10 -15%, është 2,5-4 cm i gjatë dhe 3-4 mm i trashë.