Doktoratura
Amet Demiri - ,,PËRMBAJTJA MIKROBIOLOGJIKE DHE RITRAJTIMI KIRURGJIKAL I DHËMBËVE TË DËSHTUARA ME PROCESE P. A, TË TRAJTUARA MË PARË NË MËNYRË ENDODONTIKO-KIRURGJIKALE.”
HYRJE
Në kavitetin e gojës gjenden më shumë se 300 lloje të baktereve, ndërsa nga infeksionet endodontike janë izoluar numër i kufizuar i baktereve1. Prej mikroorganizmave në gojë llojet më të shpeshta janë: Streptococcus, Fusobacterium, Prevotella, Porphyromonas, Eubacterium, Peptostreptococcus, Bacteriodes ve Lactobacillus 1,2. Për shkak të disa mungesave në kultivimin e bakterieve 50% të mikroflorës të gojës nuk arin të kultivohen3 . Për këtë shkak mikrorganizmat që nuk mund të kultivohen, mund të gjinden në infeksione dhe mund të luajnë rol në patogjenezën e lezioneve periapikale. Abseset endodontike shpesh përmbajnë një shumëllojshmëri të formave bakteriale, duke përfshirë bakterjet gram-negative anaerobë, koket gram-pozitive anaerobe dhe streptokoket fakultative anaerobe4-6. Me zhvilimin e metodave të kultivimit në infekcionet odontogjene llojet e hasura të mikroorganizmave arijnë mes 3 dhe 15 llojeve të ndryshme.
Për mikroorganizmat që gjenden në infeksionet endodontike për analizat jasht kultivimit klasik është metoda molekulare-reakcioni polimerizues vargor (PCR). PCR në të vërtet metoda kërkimore mundëson zbulimin apo identifikimin e mikrorganizmave që kultivohen ose nuk kultivohen me metoda të rëndomta dhe karakterizohet me ndjeshmëri të lartë dhe në mënyrë të shpejtë mundëson identifikimin e shpejtë të shkaktarëve të proceseve periapikale.
Infeksionet e kanaleve të rrënjëve janë nën sulmin e bakterieve fakultative dhe strikte anaerobe dhe janë infeksione të përziera dhe semispecifike7.
Mikroorganizmat gram negative, fakultative dhe strikte anaerobe në lidhje me infesionet e kanaleve të rrënjëve manifestojnë simptome të ndryshme klinike. Infeksionet primare, në indin nekrotik të pulpës janë realizuar me kolonizimin e mikroorganizmave. Pulpa nekrotike është nën sulmin e bakterieve anaerobe, përafërsisht me numër të njejtë gram negative dhe gram pozitive, çdo kanal karakterizohet me një florë polimikrobiale prei 4 deri 7 lloje të mikroorganizmave8.
Përkundër këtyre dhëmbëve, te lezionet periapikale të trajtuar në mënyrë endodontike flora e zbuluar është me predominim të baktereve gram poztive dhe thuajse me numër të barabartë të baktereve fakultative dhe strikte anaerobe me mundësi karakteristik të monoinfeksionit 9. Enterococcus faecalis dhe Candida albicans janë mikroorganizma më të qëndrueshëm në zgavrën e gojës 10,11 dhe këto në sistemin e kanaleve të rrënjëve janë në gjendje të mbijetojnë edhe në kushtet e vështira12. C.albicansi është lloji më i shpesht dhe më virulent i vërejtur në ekzemplarët eksperimentalë i llojit të Candidiaza-ve. Në bazë të ndryshueshmërisë të faktorëve virulentë C.albicans mund të jetë e lidhur, madje edhe të depërtojë në dentin. Në kanalet e rrënjëve të infektuara mundësia e prezencës është e ndryshueshme mes 1-17% 13,14. Gjat eliminimit të këtyre mikroorganizmave prej kanaleve të rrënjëve haset në disa vështërësi. E.faecalis, anaerobet facultative Gr pozitive dhe në terapinë e periodontitis apikalis është faktor më i rezistushëm. 9,11. E.faecalis në infeksionet primare endodontike gjendet përafërsisht 4-40 %15, kurse në lezionet periapikal recidivi gjindet në raste më të shpeshta. Mundësia e prezencës të këtijë mikroorganizmi në lezionet recidive periapikale në krahasim me infeksionet primare është 9 herë më e madhe15. Prezenca e E.faecalis’it te dhëmbët me lezione periapikale me kanale të mbushura është gjasë variabile prej 11.5% deri në 77%’ 8,10,15,16,17,18,19.. E.faecalis prej llojeve të enterokokëve është lloji më shpesh i izoluar20. Sipas Jett et al.21 enterekoket e sistemit të traktit gastrointestinal, vaginal dhe në zgavrën e gojës paraqesin elementin normal të florës të mikroorganizmave. Williams et al.22 në punimet e kryera në 206 raste, te 21.8% në pështymë u gjet enterococ. Studime të ndryshme mbi efikasitetin e solucioneve dezinfektuse në mikrorganizma tjerë, shpesh në testimet e kryera në E.faecalis 23,24 kanë zhvilluar rezistencë. Punime të ngjajshme janë zhvilluar edhe me llojet Candidas me barnat standarde të përdorura për kanalet e rrënjëve ku është zhvillur rezistencë25. Klorheksidin (CHX) dhe Natrium Hipoklorit (NaOCl) shpërlarës të kanaleve të dhëmbëve të përdorur në Stomatologji. CHX në spektër të gjërë është efikas ndaj këpurdhave, baktereve Gr negative dhe Gr pozitive 26. Cilësia zbërthyese e qelizave nga NaOCl dhe në zhdukjen e mikroorganizmave në kanalet e rrënjëve është efikase 26,27. Ndikimi antimikrobial i Etilen diamin tetraacetik acitin (EDTA) është i njohur, por në ditët e sotme në testimin e veprimit të drejt-përdrejtë bashkë me solucionet tjera endodontike për irigacion duke krahasuar ndikimin ndaj këpurdhave është i panjohur 28.
Calcium hidrooksidi (Ca (OH)2) është një kombinim efektiv dezinfektues i avansuar i lëngshëm që ofron një dezinfektim të mirë. Kjo rritje e spektrit antimikrobial ndikon edhe në mikroorganizmin rezistent të C.albicans-it 29. Solucionet Ca (OH) 2 dhe NaOCl ose CHX apo përzjerjes të lëngshme të Ca(OH) 2 kanë kapacitet alkalik dhe e risin ndikimin dezinfektues në tubulet e dentinës25.
Lezionet periapikale kronike janë inflamacione të lokalizuara në indet rreth rrënjës së dhëmbit. Ndryshimet më të shpeshta patologjike që zhvillohen në indin periapikal janë si rezultat i ndryshimeve patologjike në pulpën dentare. Në varshmëri prej natyrës dhe kualitetit të materjeve irituese, si dhe prej kohës së ndikimit, ndryshimet patologjike të indeve janë të ndryshme.
Nëqoftë se ndikimi i iritantëve është i vrullshëm me kohë më të gjatë, vjen deri në destruktime indore për shkak të reaksioneve imunologjike specifike dhe jospecifike dhe formimit të lezioneve periapikale. Domethënë procesi inflamator që zhvillohet aty në një pjesë të saj paraqet mekanizëm mbrojtës, me ndihmën e të cilit, sistemi i imunitetit e lokalizon atë.
Perodontitet kronike apikale në përqindje paraqiten relativisht shpesh, dhe në të shumtën e rasteve prej fillimit janë kronike ose në raste të ndryshme janë vazhdimsia e perodontiteve akute. Faktorët etiologjikë si edhe te rastet akute janë: infeksioni, trauma si dhe ndikimi kimik i substancave që përdoren në endodonci.
Ndikimi dëmtues i toksineve prej kanalit të rrënjës duke mbëritur në hapsirën periapikale nëpër foramenin qendrorë dhe foramina apikale(delta apikal) shkakton infeksion, në të cilin infiltrohen qelizat karakteristike për infeksionet kronike. Procesi kronik zhvillohet nëqoftë se intensiteti i ndikimit është i dobët dhe i gjatë. Në stadin fillestar të infeksionit kronik formohen indet granulomatoze (indi lidhor) që përmban enë të gjakut dhe limfatike sapo të formuara me shumë qeliza: limfocite, plazmocite dhe makrofage.
Proliferimi i vrullshëm i indeve granulamatoze te parodontitet kronike rezulton me resorbimin e procesit alvolar. Dihet se në resorbimin e kockës një rol me rëndësi luajnë osteoklastet të cilat stimulohen prej prostaglandineve të liruara prej leukocitëve.
Nëqoftë se burimi i toksineve eliminohet me njërin prej metodave: ekstrakcion, shërimin endodontik apo intevenim endontiko-kirurgjikal, lezioni kronik zhduket dhe arihet shërimi.
Me veprimin e osteoblasteve të cilët mobilizohen prej qelizave të padiferencuara mezenkimale bëhet formimi i indit kockor, i cili realizohet për disa muaj. Në disa raste në vend të kockës formohet indi kolagjen i dendur- indi fibroz.
Edhe pse procesi inflamator zhvillohet në indin periapikal, ai mund të ket ndikim më të gjerë. Prej shumë kohësh është njohur se infektimet dentare mund të ndikojnë negativisht në gjendjen e përgjithshme, veçanërisht te pacientët me faktor risku. Për shembull rritja e sedimentacionit mund të rezultojë si pasojë e parodontiteve periapikale kronike jo të sanuara, e cila normalizohet me sanimin e tyre. Por, megjitate sot e kësaj dite nuk është e sqaruar mirë patofiziologjia e infeksioneve fokale.
Perodontitet në praktikën e përditshme, sipas informatave statistikore, lëvizin mes 15 dhe 30%. Në bazë të kërkimeve shumë vjeçare Mejsahoviq ka konstatuar se pas kryerjes së terapisë të pulpiteve, për një periudhë kohore më të shkurtë apo më të gjatë, te 30% të rasteve zhvillohen parodontitet30.
Lezionet periapikale do të perzistojnë derisa përmbajtja infektuese prej kanalit të rrënjës nuk eliminohet me anë të trajtimit endodontik dhe intervenimit kirurgjik. Terapia endodontiko-kirurgjikale në përgjithësi arrin rezultate të larta të suksesit, që manifestohet me zhdukjen ose zvoglimin e hijes periapikale dhe asgjësimin e simptomeve klinike. Në aspektin histologjik procesi i shërimit karakterizohet me zhdukjen e infiltratit të dendur inflamator dhe formohet kocka e re.
Ritrajtimi nën prizmën e suksesit ose josuksesit të intervenimeve endodontike ose endodontiko-kirurgjikale çdo herë duhet të jetë alternativë e parë para intervenimit radikal.
Arësyja më e zakonshme për dështimin e trajtimit të kanalit të rrënjës është prania e mikroorganizmave brenda sistemit të kanaleve të rrënjës 9,15. Kur dështimi endodontik ndodh, ritrajtimi konservativ është trajtim i preferuar i zgjedhur prej endodontëve, kurse prej kirurgëve më shumë eshtë e preferuar kirurgjia periapikale, që nga lloji i ritrajtimit dhe i kushteve është përgjithësisht më i sukseshëm dhe më i parashikueshëm 31,32,33,34,35,36. Kurorat bashkëkohore janë dëshmuar si një faktor i konsiderueshëm në lidhje me dështimin e qasjes ndaj trajtimit dhe ritrajtimit endodontik duke vënë theksin më shumë në cilësinë e duhur dhe koha e restaurimit përfundimtar të kurorës.
Ritrajtimi i rrënjëve me mbushje ortograde të kanaleve kërkon heqjen e restaurimeve ekzistuese të kurorës, në mënyrë që të sigurojë qasje në sistemin e kanalit të rrënjës. Ritrajtimi me mbushje ortograde dhe heqjen e superstrukturës prej dhëmbit, potencialisht paraqet rezik për fosrut gjatë trajtimit apo frakturë, janë rreziqet që lidhen me menaxhimin e intervenimit jo kirurgjik ose mbushje ortograde. Trajtimi kirurgjik i një dështimi endodotik-kirurgjik gjithashtu ofron mundësinë për të marrë inde për analiza histo-patologjike për të intervenuar në rast të një lezioni periapikal.
Apikoektomoia me trajtim retrograd endodontik është metoda më rrallë e përdorur për trajtim. Trajtimi i tillë mund të jetë alternativë pas një ritrajtimi të pasukseshëm ose nëse ritrajtimi është i pamundur. Sipas Chivan termi tregon se operacioni periapikal është radikal, por ai duhet të konsiderohet si procedure që mund të shpëtoj dhëmbin dhe për këtë arsye ai nuk mund të llogaritet si radikal 37.
