Doktoratura

PROBLEMATIKA REHABILITATIVE NE EKSTREMITETET INFERIORE (Rehabilitimi i artikulacionit koksofemoral)- Dr. Iris Myftiu

Hyrje

Artikulacioni koksofemoral është një artikulacion diartroid sferoidal ndërmjet kokës së femurit dhe acetabulit, i cili ka një rol mjaft të rëndësishëm në stabilitet dhe mobilitet 1,2. Roli i këtij artikulacioni është i konsiderueshëm, dhe si i tillë duhet të zotërojë një forcë të madhe, që të jetë në gjendje të mbajë peshën e trupit. Forcat lëvizëse të këtij artikulacioni nëpërmjet një ROM-i të gjerë bëjnë të mundur lëvizjet lokomotore të trupit (Fig.1).
Koksartroza është sëmundje degjenerative e artikulacionit koksofemoral. Shkaqet për shfaqjen e kësaj semundjeje janë të ndryshme si: arkitektonike, nutritive, inflamatore, traumatike, infeksioze, metabolike etj, të cilat bëhen shkak për zëvendësimin endoprotetik kur arrijnë një stad të caktuar të sëmundjes. Është një sëmundje që progredon ngadalë dhe shfaqet me klinikë të qartë rreth moshës 45-50 vjeç. Më e përhapur është tek seksi femër. Trajtimi është konservativ në stadet fillestare, dhe kirurgjikal me anë të zëvendësimit endoprotetik të artikulacionit, në stadet e avancuara. Ky i fundit ka bërë të mundur përmirësimin e dukshëm të cilësisë së jetës.
.
Anatomina e artikulacionit koksofemoral. Artikulacioni koksofemoral, i përkryer nga ana ndërtimore, biomekaniko-statike dhe funksionale ndërmjet kokës së femurit dhe acetabulit, ka një diametër 40-50 mm, dhe luan një rol mjaft të rëndësishëm në stabilitetin dhe mobilitetin e trupit të njeriut 3,4. Acetabuli tek adultët formohet nga fuzioni i ileumit, ischiumit dhe pubisit, gjë e cila ndodh në moshën e adoleshencës. Roli i artikulacionit koksofemoral është i konsiderueshëm, dhe si i tillë duhet të zotërojë një forcë të madhe, që të jetë në gjëndje të mbajë peshën e trupit dhe të sigurojë lëvizjet e tij. Pesha e trupit bie në vertebrën e 5-të dhe pastaj transferohet në bazën e sakrumit, dhe nëpërmjet artikulacionit sakroiliak kalon në ileum 5,6. Kur një person është ulur pesha trupore kalon në të dy tuberozitetet ischiale, ndërsa kur njeriu është në këmbë pesha trupore transferohet nga acetabuli dhe finalizohet në femur. Artikulacioni koksofemoral orientohet në hapësirë sipas tri akseve (Fig. 2): transversal, antero-posterior dhe vertikal duke realizuar kështu levizjet aktive respektive: flekso-ekstensore, abdukto-adduktore, rotacion ekstern dhe intern 7,8,9.
Koka femorale. Është njëri nga komponentet kockor të artikulacionit koksofemoral, ka formën e një sfere në 2/3 e saj, dhe diameter 5 cm. Në kuadratin postero-inferior të kokës gjëndet fovea capitis në të cilën kalojnë enët e gjakut që vijnë nga ligamenti capitis teres, i cili ka një rol moderator në kufizimin e levizjeve të kokës femorale në acetabul, dhe ushqyes deri në 10% të saj. Në qendrën gjeometrike të saj kalojnë tri akse: horizontal, vertikal dhe antero-posterior. Koka vazhdon me qafën femorale e cila megjithëse nuk bën pjesë në artikulacionin koksofemoral, për rolin që ka, vlen të përmendet. Ky formacion është i mbuluar nga kapsula artikulare dhe në raport me diafizën është e kthyer nga përpara. Këndi që formohet nga bashkëveprimi i boshtit të qafës me diafizën quhet këndi cerviko-diafizar dhe varion nga 125º -133º.

Acetabuli. Është një kavitet rreth 2,7 cm që gjendet në kockën iliake në të cilin futet koka femorale. Ai rrethohet nga një unazë fibrokartilaginoze që quhet labrium acetabuli, e cila shton thellësinë e kavitetit acetabular dhe është përgjegjëse për aftësitë rigjeneruese të tij. Në ndërtimin anatomik vetëm një pjesë e acetabulit është e mbuluar me kërc artikular, që ka formën e një patkoi dhe që quhet fascia lunatae, e cila së bashku me lëngun sinovial zvogëlon forcat e fërkimit dhe bën të mundur realizimin e një lëvizje të plotë (ROM-i të realizuar mirë). Densiteti kockor më i madh është në periferi të acetabulit dhe më i ulët në qendër. Mesatarisht, këndi i planit të hyrjes së acetabulit është 37º deri në 42º.

Kërci artikular. Është formacion shumë i rëndësishëm që ka të bëjë direkt me funksionimin normal dhe rigjenerimin e artikulacionit koksofemoral. Ky kërc dhe lëngu sinovial nga ana tjetër janë përgjegjësit kryesor për krijimin e kushteve fiziologjike normale dhe pakësimin e forcave të fërkimit nga ana tjetër. Kërci është i trashë 2,2- 3,9 mm dhe trashësia më e madhe vihet re aty ku presioni është më i madh. Kërci artikular s’ka enë gjaku, terminacione nervore dhe enë limfatike. Tek të rriturit ushqyerja realizohet me anë të difuzionit të dyfishtë. Përbërja biomekanike e kërcit artikular është e tillë , 80 % ujë dhe pjesa tjetër janë fibra kolagjeni.

Kapsula artikulare. Duket si një manikotë cilindrike midis kockës iliake dhe ekstremitetit superior të femorit. Ajo ka formën e një mënge dhe ndërtohet nga katër tipe të fibrave: longitudinale, oblike, arciforme dhe cirkulare. Kapsula artikulare koksofemorale është e riforcuar nga ana anteriore me dy ligamente:
1. Ligamenti ileo-femoral (ligamenti Bertini) ka formën e “V” me kokë poshtë. Pjesa e sipërme e tij ështe shumë e fortë me një tashësi 8-10 mm. Në pjesën e sipërme ky ligament forcohet nga inserimet tendinoze të muskulit rectus femoris dhe gluteus minimus.
2. Ligamenti pubo-femoral. Ky ligament nga sipër inserohet në eminentia ilio-pectinea dhe nga poshtë mbi trokanter minor. Të dy këto ligamente formojnë germën Z”. Posteriorisht kemi ligamentin ischio-femoral. Ky ligament fillon me një fiksim të madh në buzën e acetabulit dhe përfundon në fossa trokanterika, ku dhe inserohet duke u ngushtuar së tepërmi. Të gjithë këto janë ligamente të fuqishëm dhe kanë një rol të rëndësishëm në stabilitetin e levizjeve, si dhe në realizimin e ROM-it të artikulacionit koksofemoral.

Muskujt, roli i tyre në stabilitet.
Muskujt e artikulacinit koksofemoral janë muskuj shumë të fuqishëm dhe shumë masiv, duke qënë se roli i tyre është shumë i domosdoshëm në stabilitetin dhe lëvizshmërine e këtij artikulacioni, si dhe të të gjithë trupit. Ata janë të ndarë në gjashtë grupe muskujsh 10,11.
Muskujt flektore: Janë të gjithë paralel me planin frontal të artikulacionit. Disa më kryesorët janë: Muskuli psoas dhe iliak me tendin të përbashkët që kalon mbi eminencën ilio-pectinea duke u fiksuar në trokanter minor, formojnë kështu muskulin ileopsoas (Fig.3). Ky është muskuli më i fuqishëm ndër flektorët, fibrat e të cilit fiksohen deri në vertebrën e 12 torakale dhe deri në lumbaren e 5. Ky muskul luan dhe një rol plotësues si rotator extern. Muskuli sartorius është përgjegjës primar për fleksionin, dhe sekondarisht për abduksionin dhe rotacionin ekstern, rol të cilin e kryen duke qënë biartikular; këtë e realizon me anë të fleksionit të gjurit. Muskuli rectus femoris është një muskul i fuqishëm flektor, më efikas kur artikulacioni i gjurit është në fleksion. Muskuli tensor fascie latae është muskul stabilizues i baçinit me veprim të mirë në abduksion, merr pjesë dhe në fleksion.
Figura 3. Muskujt flektorë

Muskujt ekstensorë: Këta muskuj ndahen në dy nëngrupe të mëdha : muskuli gluteus maximus i cili është një muskul masiv, që ndihmohet nga gluteus medius, dhe minimus, si dhe nëngrupi i dytë ku bëjnë pjesë muskujt biartikular si muskuli biceps femoris, semimembranos, semitendinos (Fig. 4). Këta muskuj janë të kondicionuar nga ekstensioni i gjurit duke qënë se janë biartikularë. Antagonizmi dhe sinergjizmi ndërmjet këtyre dy nëngrupeve ka shumë rëndësi. Këta muskuj bëjnë të mundur çuarjen e këmbës mbrapa. Muskujt ekstensorë në veprime të bashkërendura e të përbashkëta ndërmjet tyre, realizojnë lëvizje të kombinuara si ekstensoro-adduktore apo ekstensoro- abduktore. Këto muskuj kanë rol dhe në stabilitetin e baçinit në planin antero-posterior. Mund të përmendim dhe muskuj të tjerë si muskuli pectineus që ka rol kryesor në adduksion, por që ndihmon në fleksionin e kokses, muskulin adduktor medius, i cili dhe ky ka rol në fleksion, por roli i tij kryesor është adduksioni; muskuli caput medialis si dhe muskuli gluteus medius.
Muskuj abduktorë: muskuli medio-gluteal është një muskul i fuqishëm që është përgjegjës për aktivitetin abduktor të kokses, por merr pjesë dhe në stabilitetin transversal të baçinit. Muskuli gluteus minimus, është tërësisht abduktor si muskul me një veprimtari tre herë më të vogël se gluteus medius. Muskuli tensor fascie-latae, ka një funksion abduktor ndaj kokses kur kjo e fundit është në pozicion vertikal, me një fuqi sa 1/2 e muskulit gluteus medius. Muskuli piramidalis, dhe ky është muskul abduktor i kokses. Shpesh këto muskuj që përmendëm, bashkëveprojnë me njëri tjetrin duke marrë pjesë në lëvizje të kombinuara flektoro-abduktore apo rotatore interne, si dhe në lëvizjet ekstensoro-abduktore e rotatore eksterne. Stabiliteti i baçinit nëpërmjet këtyre muskujve gjatë ecjes është i domosdoshëm. Insufiçienca e muskulit gluteus medius paraqitet me shenjën Trendelenburg pozitiv. Kur baçini është në mbështetje bilaterale ekuilibri i tij transversal është i siguruar nga bashkëveprimit midis muskulit abduktor dhe muskulit adduktor. Kur është në mbështetje unilaterale ekuilibrin e realizon vetëm muskuli abduktor i anës që është e mbështetur.

Muskujt adduktorë janë të shumtë dhe të fuqishëm: muskuli adduktor magnus, është një muskul i fuqishëm dhe me një konfiguracion karakteristik, që fiksohet nga buza mediale e linjës së ashpër të femurit e prej andej shkon në ramusin pubik inferior. Muskuli biceps femoris, është muskul ekstensor, por njëkohësisht bën dhe adduksionin e kofshës. Muskuli semimembranos dhe semitendinos, muskuli gluteus maximus, muskuli quadriceps femoris, muskuli pektineus, muskuli obturator intern dhe ekstern, të gjithë janë muskuj ekstensorë por që marrin pjesë edhe në adduksionin e artikulacionit koksofemoral. Roli i tyre qëndron në fleksionin dhe ekstensionin bilateral të baçinit si dhe në disa lëvizje specifike në disa sporte të veçanta si ski, etj.

Muskujt rotatorë eksternë janë: muskuli piriform, muskujt obturatorë intern dhe ekstern, muskujt quadriceps femoris, muskuli pectineus. Këta muskuj fiksohen në baçin nga njëra anë, dhe nga ana tjetër në skajin e sipërm femoral (Fig. 5).
Inervimi realizohet nga degë të pleksusit sacral si nervi ischiadik, nervi obturator, nervi obturator aksesor si dhe një degë e nervit rectus femoris.
Sistemi vaskular i artikulacinit koksofemoral. Vaskularizimi i artikulacionit realizohet nga arteria profunde femoris, cirkumfleksia femoris lateralis dhe medialis, arteria epifizare laterale dhe mediale, arteria capitis femoris, arteria glutea inferior, arteria obturatore. Të gjtha këto formojnë një rreth në bazën e kokës femorale ekstrakapsulare. Ky sistem pëson ndryshime të vazhdueshme gjatë rritjes, gjë që i përgjigjet evolucionit anatomik të kokës dhe acetabulit deri në fomimin e plotë të tyre. Qëndra e formimit të osifikimit femoral zhvillohet gjatë vitit të parë të jetës, dhe ajo e trokanterit major gjatë vitit të tretë të jetës. Pikërisht këto elementë shoqërohen me ndryshime të shumta dhe në drejtim të irrigimit me gjak. Vazat e gjakut që vijnë nga arteria cirkumfleksia medialis ndahen në grupin retikular posterio-medialis dhe grupin retikular posterio-lateralis. Arteriet postero-medialis janë përgjegjëse për ushqyerjen e kokës femorale me gjak. Të gjitha arteriet lidhen ndërmjet tyre në formë anastomoze dhe marrin pjesë në ushqyerjen e këtij artikulacioni. Arteriet e grupit retinakular bëhen më të rëndësishme mbas periudhës fetale. Furnizimi me gjak i acetabulit bëhet nga pleksuset periartikulare që vijnë nga arteria obturatoria, e cila penetron në kapsulën artikulare dhe membanoze sinoviale duke formuar një rrjetë të pasur kapilarësh intra-artikulare.
Biomekanika e artikulacionit koksofemoral.
Artikulacioni koksofemoral është një artikulacion kokë-zgavër me funksion të dyfishtë: pozicionon ekstremitetet e poshtëme në hapësirë, dhe mban peshën e trupit. Strukturat e tij lejojnë mobilitetin pa sakrifikuar stabilitetin në të gjitha drejtimet 6,8.
• Lëvizjet flektore. Fleksioni në artikulacionin koksofemoral është një lëvizje që ballafaqon faqen anteriore të kofshës me trungun (Fig. 6). Kjo lëvizje realizohet nëpër aksin frontal që kalon nëpër artikulacion .Vëllimi është 90º -120º.

• Lëvizjet ekstensore.Ekstensioni e sposton anësinë prapa planit frontal (Fig. 7). Vëllimi është më i vogël se lëvizjet flektore, 20º – 30º.

• Lëvizjet abduktore. Abduksioni është largësia e një anësie inferiore nga anësia tjetër inferiore në raport me trungun (Fig. 8). Këndi i abduksionit ështe 90º. Nga ushtrimet gjimnastikore ky vëllim dhe mund të rritet deri në 120º.

• Lëvizjet adduktore. Adduksioni e çon anësinë inferore përkatëse nga brënda. Amplituda maximale e adduksionit është 20º (Fig. 9).

• Lëvizjet rotatore interne. Janë lëvizje që realizohen përgjatë aksit mekanik të anësisë inferiore (Fig. 10). Këto lëvizje provohen kur i sëmuri është në dekubitus ventralis dhe gjurin e ka në fleksion 90º. Rotacioni intern është 60º.

• Rotacioni ekstern. Eshtë një levizje që e çon anësinë me artikulacionin e gjurit në fleksion deri në 30º (Fig. 11).

Biomekanika e artikulacionit koksofemoral është e lidhur ngushtë me mekanizmin e të qëndruarit drejt, dhe sipas Mitchell dhe Creuss 12 ndahet:

I- Marëdhënie biomekanike jo normale në artikulacione normale, ku përfshihen:
1- Mardhënie jo normale intra-artikulare.
a. Dëmtime epifizare.
b. Displazi epifizare.
c. Imbalance muskulare.
2- Marëdhënie jo normale ekstraartikulare.
a. Pabarazi të anësive.
b. Anomali në varus apo valgus.
c. Konsolidime vicioze.
3- Çrregullime neuropatike.
a. Artikulacionet neuroarthropatike.
b. Injektimet intra-artikulare të kortizonikëve.
4- Të ndryshme:
a. Obeziteti.
b. Profesionale.
c. Anomalitë ligamentare.

II- Marëdhënie biomekanike normale në artikulacione jo normale, ku përfshihen:

1- Marëdhënie normale në kërce jo normale.
a. Frakturat transkondrale.
b. Ruptura e menisqeve dhe menisku diskoid.
c. Trupa të huaj intra-artikularë.
d. Artrite të mëparshme.
e. Probleme metabolike (guta, akromegalia).
III- Marëdhënie biomekanike normale në kockë subkondrale të dobësuar:
a. Osteonekroza.
b. Osteoporoza.
c. Osteomalacia.
d. Osteiti fibrotik dhe neoplazmat.

IV- Marëdhënie biomekanike normale në kockë subkondrale të forcuar:
a. Osteoporoza.
b. Morbus Paget.

Përcaktimi i vëllimit të lëvizjeve (ROM - range of motion).
Matja e vëllimit lëvizor ose ROM-it bëhet e mundur me anë të goniometrit dhe vëllimi i lëvizjeve është i bazuar në 360º e rrethit. Matja e këtyre shkallëve fillohet nga zero që është këndi në ortopozicion ose pozicionin e qetësisë, me duar të shtrira dhe gjymtyrë të bashkuara. Kjo mënyrë është e propozuar nga Cave dhe Roberts që në vitin 1936. Lëvizjet kryesore në artikulacionin koksofemoral janë (Fig. 12, 13): fleksion-ekstensioni, i cili kryhet në planin frontal, abduksion-adduksioni që realizohet në planin sagital, si dhe rotacioni intern dhe ekstern që realizohet në planin vertikal 13,14,15. Kryhet dhe lëvizja cirkumdicio që bëhet e mundur nga kombinimi i lëvizjeve elementare përreth tre akseve, sagital, frontal dhe horizontal. Momenti i përcaktimit të pozicionit 0 gradë pasohet nga fiksimi i kreshtës iliake me një dorë në shtrat, kurse me dorën tjetër realizohen levizjet. Në artikulacionin koksofemoral shuma e vëllimeve është 255º -256º.
Fleksioni: Realizon afrimin e sipërfaqes anteriore të kofshës me trungun , lëvizje që kushtëzohet dhe nga faktorë të ndryshëm. Në fleksionin aktiv koksofemoral fleksioni i gjurit kondicionon fleksionin koksofemoral. Me gju të flektuar, artikulacioni koksofemoral flektohet mbi120º dhe kur gjuri nuk është i flektuar fleksioni koksofemoral arrin në 90º. Në fleksionin pasiv në po të njëjtat kushte kemi rritje te fleksionit deri në 140º kur gjuri është i flektuar. Muskujt që bëjnë të mundur realizimin e fleksionit janë muskuli sartorius, muskuli tensor fasciae latae, muskuli gluteus minimus, muskuli gracilis, muskuli adduktor longus.

Figura 12. Lëvizjet e artikulacionit koksofemoral

Figura 13. Lëvizjet e artikulacionit koksofemoral

Ekstensioni Ekstensioni është një tjetër lëvizje që realizohet në dekubitus ventralis dhe arrin nga 0º - 15º, 20º në mënyre aktive duke e çuar anësinë posteriorisht me planin frontal, dhe është më i kufizuar për shkak të tensionit të ligamentit ileo-femoral. Në ROM-in pasiv realizohet një ekstension prej 30º. Në njerëzit e stërvitur ai mund të arrijë deri në 60º. Muskuj janë: muskuli gluteus maximus, muskuli adduktor magnus, muskuli biceps femoris, muskuli semimembranoz dhe semitendinos.

Abduksioni Për përcaktimin e vëllimit të abduksionit pacienti vendoset në dekubitus dorsalis. Pacienti e çon anësinë jashtë dhe e largon nga plani që ndan simetrikisht trupin. Abduksioni maksimal arrin 45º duke përfshirë këtu dhe inklinimin e baçinit. Me ushtrime, abduksioni arrin deri në 180º, gjithmonë me përfshirjen e baçinit dhe krijimin e lordozës lumbare, si p.sh tek balerinët.

Adduksioni Në adduksion pacienti sjell anësinë brenda dhe e afron atë me planin simetrik të trupit. Maksimumi i një adduksioni është 30º.

Rotacioni ekstern Në rotacion ekstern pacienti arrin deri në 60º.

Rotacioni intern Në rotacion intern pacienti arrin 30-40º. Gradët e rotacionit varen nga këndi i anteversionit të qafës femorale.

Në rastet e kontrakturave vlerësimi bëhet me shkallë negative që ka kuptimin e mangësisë në ROM-in normal. Më shpesh vërehen kontrakturat në fleksion. Një test per matjen e kontraktures është testi Thomas, që tregon një instalim të kontrakturës flektore, ku vërehet një rritje e lordozës lumbare ndërsa fleta iliake është e zhvendosur e gjitha përpara, gjë që në qëndrimin drejt maskon kontrakturën. Duhet të matet dhe shkalla e kontrakturës (Fig.14). Kombinimi i kontrakturës flektore dhe asaj abduktore e adduktore është mjaft i shpeshtë në ortopedi, dhe bëhet shpesh një vlerësim i domosdoshëm për përcaktimin e trajtimit të mëvonshëm.Gjithashtu kemi dhe testin e Oberit i cili kur është pozitiv flet për praninë e kontrakturës së m.iliotibiale dhe m.tensor fascie latae.

Testi i FABER-it është nje test jospecifik që konsiston në matjen e ROM-it të saktë në fleksion, abduksion dhe rotacion ekstern. Quhet ndryshe dhe “Patrick test”. Ndihmon në zbulimin e problemeve në artikulacionin koksofemoral ose sakroiliak. Këmba që kërkojmë t’i ekzaminojmë artikulacionin vërehet që qëndron më poshtë në fleksion, abduksion dhe rotacion ekstern, dhe quhet ndryshe “frog leg” në të cilën shfaqet dhe nje dhimbje inguinale, gjë që flet për patologji të këtij artikulacioni. Rritja e dhimbjes me rritjen e ROM–it të spinës iliake anteriore të anës tjetër, flet për patologji të artikulacionit sakroiliak.

Figura 14. Testi Thomas.

Matja e gjatësisë së gjymtyrëve ka shumë rëndësi, ashtu si dhe përcaktimi i shkurtesës për shkaqe te ndryshme reale si zhvillimi i vonuar kockor, anomali kongenitale, alternime në rritje etj, apo shkaqe jo reale si shkak i vendosjes së një kontrakture abduktore apo adduktore apo obliciteti i baçinit (Fig. 15). Matja anatomike e anësive tregon realisht gjatësinë e tyre skeletike dhe realizohet në pozicion shtrirë duke shënuar proeminencat trokanterike dhe majat e maleolave mediale, dhe me pas krahasohen të dy anësitë.
Figura 15. Matja e gjatësisë së gjymtyrëve.

Vlerësimi i artikulacionit koksofemoral në ecje quhet analiza biomekanike e ecjes. Vrojtohet si hidhet hapi, pozicionet e trungut, krestat iliake, duke qënë se ecja është një element i aktivitetit jetësor e fizik, si dhe nje kompleks veprimesh që përsëriten në mënyrë reflektore, steriotipike, pothuajse në mënyrë mekanike. Duhet të theksojmë se ecja është e varur dhe nga faktore të tjerë si aktiviteti muskular apo forcat gravitacionale (pesha e trupit etj). Në sëmundjen e artikulacionit koksofemoral ndryshimi i ecjes është evident dhe i mirëpërcaktuar si psh. çalimi, i cili mund të jetë përpara në rastet e një kontrakture flektore dhe anash në një kontrakturë adduktore. Ky është një element që instalohet në këtë artikulacion si rezultat i shumë faktorëve sikundër mund te jetë dhe mospërputhja e sipërfaqes artikulare në kokse, insufiçienca muskulare, shkurtesa, etj. Vlerësimi i testit Trendelenburg bëhet absolutisht në kushtet e insufiçiencës së muskujve abduktorë.

Gjykimi mbi një artikulacion koksofemoral .

Inspeksioni. Momenti i parë mbetet observimi, pra vrojtimi i të sëmurit, duke vlerësuar zonën koksofemorale, zonën gluteale, zonën inguinale, lordozën fiziologjike, asimetrinë e plikave, asimetrinë e gjymtyrëve, praninë e dhimbjeve, mjetet që përdoren për të bërë të mundur ecjen, etj. Të gjitha këto që thamë më sipër janë simetrike majtas dhe djathtas dhe duhen të projektohen në të njëjtën linjë në plane të caktuara. Gjatë ekzaminimit, anësitë inferiore duhet të jenë të bashkuara, paralele ndërmjet tyre me patelat, ndërsa këmbët të rrotulluara lehtësisht nga jashtë. Gjatë inspeksionit pacienti duhet të jetë i shtrirë në një shtrat të fortë me anësitë e poshtëme të shtrira në artikulacinin e kokses dhe të gjurit, dhe patelat të shikojnë në zenith. Kur pacienti ka kontrakturë flektore duhet të vihet re lordoza fiziologjike lumbare, e cila mund të maskojë një deformim në nivelin e artikulacionit koksofemoral për arsye kompensatore.
Palpacioni: Preken zonat e interesuara si kockat, muskujt, enët e gjakut, bursat etj. Fillohet me palpacionin e strukturave anteriore kockore si spina iliake anterio-superior, krista iliake, trokanter major etj. Pacienti mund te jetë i shtrirë ose i ulur. Këto bëjnë të mundur përcaktimin e një obliciteti të pelvisit. Strukturat posteriore kockore janë spina iliake posterior dhe tuberioziteti iskiatik. Pacienti qëndron në dekubitus lateralis në mënyrë të tillë që proeminencat e mësipërme kockore të mund të palpohen lehtësisht. Bëhet palpacioni i strukturave të buta si p.sh. vena femorale dhe nervi femoral të cilat janë të vendosura në trekëndëshin femoral. Përdoren manovra për të bërë të mundur ekzaminimin e bursave, p.sh. bursës subtrokanterike, pacienti vendoset në dekubitus dorsal dhe me këmbë të kryqëzuara, i kërkohet abduksioni i anësive me rezistencë, dhe vihet re kontraktimi i adduktoreve duke krijuar diskomfort në trokanterin major. Po kështu mund të provokohet dhimbje në bursën e muskulit psoas. Me shumë kujdes palpohen fasciet e të gjithe elementët e tjerë të butë në rregjionin e artikulacionit koksofemoral. Mund të bëjmë të mundur dhe prekjen e formacioneve tumorale, fluktuacioneve, temperaturës lokale etj.
Perkusioni. Është moment më pak i rëndësishëm në ortopedi. Me anë të perkusionit dëgjohen zhurma të cilat vijnë nga bursat dhe që flasin për depozitime kripërash në to.
Ekzaminimet ndihmëse. Këtu futen gjithe ekzaminimet si radiografia, scaneri, rezonanca magnetike, EMG, ENG, analizat laboratorike etj. Në ortopedi ekzaminimi radiografik ka rëndësinë kryesore në diagnosikimin kockor dhe përsa i përket indeve të buta mbeten ekzaminimet e tjera qe i përmëndëm më lart. Vjelja e të dhënave nga gjithë kjo gamë ekzaminimesh na jep të drejtën të gjykojmë për një artikulacion normal ose jo.
Shkaqet e dëmtimit të artikulacionit koksofemoral. Ekzistojnë pesë shkaqe madhore që shkaktojnë sëmundje të artikulacionit koksofemral:
1. Osteoartriti.
2. Artriti reumatoid .
3. Nekroza avaskulare.
4. Artriti post-traumatik.
5. Artriti sekondar që në femijeri të hershme i këtij artikulacioni.

Disa shkaqe të tjera sekondare që mund të perfshihen në shkaqet e një dëmtimi të këtij artikulacioni janë: Infeksioni primar (osteomyeliti), Hemofilia, Spondiliti ankilozant. Gaucher desease, Paget desease.

1-Osteoartriti koksofemoral (koksoartroza). Është një sëmundje degjenerative e kërcit artikular me etiologji multifaktoriale, çregullime nutritive dhe vaskulare, alternime të ngarkesës, alternime morfologjike të kapsulës artikulare, lezione traumatike me alternime biomekanike (Fig. 16). Arsyet e instalimit të osteoartritit janë arsye biologjike, mekanike, si dhe ndërthurja e të dy arsyeve të mësipërme. Koncepti biologjik është shpjegimi i vjetër i problemit. Ogston në vitin 1876 mendonte se njeriu gjatë gjithë jetës së tij i nënshtrohet konsumimit dhe rigjenerimit në përgjithësi, e në veçanti dhe të artikulacioneve.

Figura 16. Osteoartriti koksofemoral.

Me kohë kjo teori mbeti në harresë. Fajsohen për ndryshimet degjenerative enët e gjakut, p.sh. thuhet që është staza venoze për shkak të rritjes së presionit intraoseal, e cila çon më tej në ndryshime subkondrale të kokës femorale, dhe të gjitha këto në ndryshime degjenerative. Koncepti mekanik sipas Pawels mbështet faktin që koksoartroza është pasojë e disproporcionit ndërmjet rezistencës së indit kartilaginoz e kockor, dhe veprimit të forcave biomekanike, të cilat ushtrojnë aktivitetin e tyre në artikulacionin koksofemoral. Kjo sëmundje bazohet në triadën: dhimbje, kufizim i lëvizshmërisë artikulare, kontrakturë e instaluar. Ekzaminimi radiologjik bën të mundur që këtë sëmundje t`a ndajmë në dy tipe artroze koksofemorale të quajtura: primare dhe sekondare.
Forma primare e koksoartrozës është një formë shpesh bilaterale, me evolucion të ngadaltë dhe e lidhur shpesh me çrregullimet endokrine, me predominimet e katabolizmit ndaj anabolizmit indor, të lidhura me plakjen dhe me ndonjë proçes ende të panjohur. Faktorë favorizues që përmenden janë: gjinia, raca, kushtet klimaterike, faktorët hereditarë, obeziteti, profesioni, etj. Kjo formë trajtohet me metoda alternative si osteotomitë e ndryshme preprotezike të cilat kanë efekt pozitiv të përkohshëm. Shpesh quhet artriti hipertrofik, osteoarthritis.

2- Artriti reumatoid. Artirit reumatoid është një sëmundje sistemike që prek shumë artikulacione në të gjithë trupin. Është një sëmundje që zhvillohet në moshën 30-60 vjeç por mund të shfaqet dhe më herët, si në moshën juvenile apo në fëmijëri. Femrat janë dy herë më të prekuara se meshkujt, dhe mendohet se mund të jetë predispozicion gjenetik. Disa evidenca e shpjegojnë artritin reumatoid si një fenomen autoimun. Kriteret e nje artriti reumatoid janë: ngrirja mëngjezore, prekja e më shumë se një artikulacioni, artriti tek duart, përfshirja e të dy artikulacioneve, faktori reumatoid pozitiv, ndryshime në radiologji që flasin për këtë sëmundje. Artikulacioni kokofemoral në krahasim me artikulacionet e tjera të njeriut është artikulacioni që preket më shumë nga kjo sëmundje.

3-Nekroza avaskulare. Nekroza avaskulare (AVN) ose osteonekroza është një sëmundje që ka të bëjë me dëmtimin e qarkullimit të gjakut në kokën femorale. Si rezultat një pjesë e kësaj koke është e vdekur dhe e dhimbshme. Dhimbja mund të jetë në qetësi si dhe në aktivitet fizik. Shenjat mund të fillojnë 18- 20 vjeç nga dëmtimi i kokës femorale. Shkaqet e këtij dëmtimi mund të jenë traumatike, si luksacioni ose fraktura të qafës femorale, ose mund të jenë dhe atraumatike si dhe sistemike.

4-Artriti post-traumatik. Është sëmundje që shkaktohet nga gjëndja post frakturave të kokës dhe qafës femorale si dhe frakturat e acetabulit.

5-Artriti sekondar koksofemoral. Displazia e artikulacionit koksofemoral (D.ZH.K.). Morbus Perthes, epifizioliza e kokës femorale. Forma sekondare e koksartrozës shtrihet në kohë, duke u nisur në fillim nga një proçes patologjik pre-ekzistent. Është një sëmundje që shfaqet me klinikë të qartë rreth moshës 45-50 vjeç me triadën dhimbje, kufizim të lëvizshmerisë, kontrakturë muskulare, që me kohë i bashkangjitet dhe shkurtesa e anësisë së sëmurë. Më e përhapur është tek seksi femër. Mbas moshës 25 vjeç 23% e njerëzve shfaqin shenja të osteoarthrozës. Mendohen dhe shkaqe të tjera si shkaqe biologjike (dominimi i ishemisë) dhe mekanike (disproporcioni ndërmjet rezistencës së indit kartilaginoz e kockor dhe veprimit të forcave biomekanike), që bëjnë të mundur instalimin e një koksoartroze. Dy grupe të mëdha mbeten për t’u vlerësuar përsa i përket koksartrozës:
a) Anomalitë që çojnë në prishjen e centrimit të kokës femorale ku futet luksacioni koksofemoral kongenital (displazia, subluksacioni, luksacioni, Perthes, epifizioliza e kokes femorale).
b) Sëmundjet që çojnë në degjenerimin e kërcit artikular (sëmundje si poliomieliti, paraliza spastike etj, që çojnë sekondarisht në prishjen e balancës muskulare).

6-Shkaqet e tjera.
1. Osteomieliti. Është një sëmundje që dëmton rritjen normale të sipërfaqes së kockës.
2. Hemofilia. Është një sëmundje ku mungesa e faktorëve të koagulimit çon në anormalitet të qarkullimit dhe rrjedhjes së gjakut, dhe si rezultat, pacientët bëjnë shpesh hemartrozë në artikulacion duke e shkatërruar kështu këtë të fundit.
3. Spondiliti ankilozant. Është një sëmundje që shkaktohet tek të rinjtë midis moshës së adoleshencës deri në 40 vjeç. Rezulton me fuzion të artikulacioneve sidomos pelvisit dhe shtyllës kurrizore.
4. Sëmundja Gaucher. Është një sëmundje metabolike gjenetike, një çrregullim i indit dhjamor dhe depozitim i tij në organe, kocka etj , dhe si rezultat i depozitimit të tyre në hapsirat artikulare shkaktohet nekroza avaskulare.
5. Sëmundja e Paget.
6. Tumoret e këtij rregjioni.
7. Ndryshimet hormonale.
8. Mbipesha.

Mbasi thamë se c`është kjo sëmundje e këtij artikulacioni do të shpjegojmë dhe mënyrat e trajtimit te saj, i cili konsiston në trajtim konservativ (më shumë në moshat e hershme) dhe kirurgjikal, gjë që zgjidh në mënyrë definitive këtë sëmundje dhe rrit cilësinë e jetës në mënyrë të dukshme. Për të bërë të mundur një trajtim sa më efikas të koksartrozës bëhen fillimisht ekzaminimet përkatëse që do na ndihmojnë në vënien e plotë të diagnozës, si dhe në njohjen e defiçiteve që shkakton sëmundja.

Ekzaminimi subjektiv: Të dhënat e të sëmurit i vjelim nga vetë pacienti nëpërmjet anamnezës për të vendosur kështu për mënyrën e trajtimit. Informacioni rreth dhimbjes është mjaft i rëndësishëm p.sh. si i ka filluar, kur i ka filluar, tipi i dhimbjes, lokalizimi i saj, përhapja, shkaqet që e rrisin dhe ato që e pakësojnë atë. Dhimbja s’është e thënë që të eci paralel me pamjet radiolgjike, ku shpesh dhe mund të kemi mospërputhje, që do të thotë që një dhimbje e madhe mund të mos korrespondojë me ndryshime të rëndësishme në radiologji.
Kufizimi i lëvizjeve në artikulacionin koksofemoral. Degjenerimi i këtij artikulacioni çon detyrimisht në zvogëlimin e hapësirës artikulare dhe inkongruencën pasuese të kokës me acetabulin, dhe kjo çon në kufizimin e lëvizjeve. Një faktor tjetër është dhe formimi i egzofiteve marginale. Fillimisht kufizohet rotacionit intern, pastaj fleksioni dhe në fund abduksioni. Gradualisht kemi instalimin e kontrakturës muskulare. Të gjitha këto çojnë në një mënyrë të re të ecuri dhe shkurtesë të anësisë. Kombinimi i këtyre faktorëve që po rendisim më poshtë, sëbashku bëjnë të mundur shfaqjen e dhimbjes, dhe këto jane :
• Rritja e osteofiteve periostale.
• Kongjestioni vaskular i kockës subkondrale, rritja e presionit periostal.
• Sinoviti me aktivitet membranor sinovial.
• Lodhja e muskujve që mbështjellin artikulacionin.
• Kontraktura muskulare rreth këtij artikulacioni.
• Tërheqja e kapsulës artikulare.
• Inflamacioni i bursës përreth.

Ekzaminimi objektiv: Kryhet nga mjeku i cili përdor disa metoda ose strategji që bëjnë të mundur vjeljen e informacionit dhe realizimin e objektivit të tij. Këtu futen inspeksioni, palpacioni kockor, palpacioni i indeve të buta, perkusioni, matja e vëllimit lëvizor (ROM), ekzaminimi muskular me anë të matjes së gjatësisë së muskujve me goniometër, EMG, ENG, scaner, rezonancë magnetike, ekzaminime neurologjike, testet speciale si testi Thomas, testi i Ober, testi i Cyriax, Trendelenburg. S’është e thënë të jesh skllav i skemave të caktuara të cilat herë pas here janë të vështira për t’u realizuar, e rëndësishme është që informacioni të jetë aq i mjaftueshëm sa të bëjë të mundur ndërtimin e një strategjie të përcaktuar për trajtimin me terapi fizike të të sëmurit të trajtuar në mënyrë konservative apo kirurgjikale.

Trajtimi konservativ. Rëndësi të veçantë tek trajtimi i pacientëve me osteoartrozë është njohja mirë e sëmundjes nga ana e pacientit dhe trajtimi medikamentoz korrekt. Aktiviteti i tij lidhet me tre elementë të rëndësishëm:
1- Pakësimin apo ekonomizimin e aktivitetit të artikulacionit.
2- Ruajtjen e vëllimit të lëvizjeve (ROM-it).
3- Evitimin e instalimit të një kontrakture vicioze.
Për të mbrojtur kërcin artikular nga degjenerimi i mëtejshëm, lidhur me këto tre elementë shërbejnë masat e mëposhtëme:
a. Pakësimi i peshës trupore duke mbajtur parasysh se ngarkesa në artikulacionin koksofemoral gjatë ecjes sidomos nga faktorët mekanik te krijuar është 4 herë sa pesha trupore, pra nëse ulim 10 kg peshë kemi ulur 40 kg në një hap që hedhim.
b. Reduktimi i ecjes dhe përdorimi i bastunit gjatë ecjes, i cili bën të mundur shpërndarjen e peshës.
c. Ruajtja e vëllimit të lëvizjeve, ROM-it, është shumë i rëndësishem për komfortin e të sëmurit dhe për perspektivat e tij. Kjo realizohet me anë të ushtrimeve izometrike dhe izotonike të cilat bëjnë të mundur fuqizimin e muskujve, përmirësimin e fleksibilitetit dhe mobilitetit artikular. Të gjitha këto realizohen nga fizioterapisti me ushtrime specifike duke u ndihmuar dhe nga elektroterapia, hidroterapia , bicikleta statike etj. Të bërit sa më mirë të këtyre që thamë më sipër, bën të mundur evitimin e një kontrakture vicioze, e cila më shpesh është në fleksion, në rotacionin ekstern si dhe në abduksion.
d. Evitimin e një kontrakture vicioze, e cila më shpesh është në fleksion, në rotacionin ekstern si dhe në abduksion.
Në trajtimin me medikamente futen: analgjezikët e përgjithshëm, të cilët ulin dhimbjen dhe inflamacionin, analgjezikët lokalë, kremrat mbi sipërfaqen që dhëmb, salicilatet, antinflamatorët josteroidë (NSAIDs), që ndihmojnë në uljen e dhimbjes, inflamacionit dhe edemës, Cox-2 si celecoxib, kortizonikët, viscosupplementët që më shumë përdoret për artikulacionin e gjurit si acidi hialuronidik, glukozamina dhe kondroitina që bëjnë të mundur ushqyerjen e kartilagos në artikulacione, vitaminat etj.

Trajtimi kirurgjikal. Trajtimi kirurgjikal është mjaft efikas në mjekimin e kësaj sëmundje për të bërë të mundur rritjen e cilësisë së jetës së pacientit sa më shpejt e sa më mirë 16, 17, 18. Zëvëndësimi i artikulacionit koksofemoral total ka qënë një punë e madhe, gjithnjë në progres duke filluar që nga vitet 80 e akoma dhe sot vazhdon për të përmirësuar sa më shumë llojet e protezave dhe mënyrën e zëvëndësimit. Dr. Marius Smith-Petersen në Boston bëri për herë të parë “cup arthroplasty “ në 1920 dhe përsëri ne 1930. Zëvendësimi total i artikulacionit koksofemoral në mënyre moderne u bë nga Sir John Charnley dhe Wrightington, në Angli në vitin 1962. Në trajtimin kirurgjikal fillimisht mundohemi të bëjmë të mundur ruajtjen e kërcit artikular në maksimum, dhe mbrojtjen e tij nga dëmtimi i mëtejshëm. Këtu futen të gjitha teknikat kirurgjikale të cilat kanë për qëllim të ruajnë kërcin artikular, të pakësojnë dhimbjet në artikulacionin koksofemoral, dhe të përmirësojnë aktivitetin nëpërmjet rritjes së ROM-it, zmadhimin e buzës së sipërme acetabulare për të penguar migrimin e kokës femorale etj. Këto intervente bëhen në faza të hershme të sëmundjes.
Artroskopia koksofemorale. Artroskopia është përdorur për trajtimin e dhimbjeve sidomos në gju, ne sup apo në bërryl, por shumë kirurgë po eksperimentojnë futjen e artroskopisë edhe në artikulacionin koksofemoral 19. Kjo teknikë konsiston në futjen e një artroskopi me fibra optike në artikulacion dhe bërjen e proçeduarve të duhura me anë të bisturisë që ajo ka. Një burim drite dhe një monitor është i lidhur me artroskopin. Proçeduara bëhet nën anestezi të përgjithshme dhe pacienti është i pozicionuar në dekubitus lateralis. Përdoret traksion për të bërë të mundur futjen e artroskopit në artikulacion. Artoskopia përdoret si metode diagnostikuese dhe mjekuese sidomos në sëmundje te tilla si chondromatoza synoviale. Disa kirurge e përdorin artroskopinë në trajtimin e nekrozës avaskulare (AVN) për të lëmuar dhe për të pastruar sipërfaqen e artikulacionit para se të bëhet shkatërrimi total i tij. Përdoret dhe si drenues kur kemi të bëjmë me infeksion të këtij artikulacioni. Mbas proçedurave me artroskop i rekomandohet pacientit që të mbajë për disa kohë një patericë.
Në raste e avancimit të sëmundjes detyrohemi të bëjmë sakrifikimin e kërcit artikular duke eleminuar artikulacionin, ose duke e zëvendësuar atë. Këto intervente zbatohen në faza të avancuara të sëmundjes. Qëllimi i trajtimit kirurgjikal është përmirësimi i gjëndjes statike dhe dinamike, korrigjimi i shkakut që çoi në osteoartrit.
Kirurgu duhet të bëjë një plan të mirëpërcaktuar për mënyrën e operimit, llojin e protezës. Rëndësi ka gjëndja e pacientit, semundjet e tij të kaluara, informimi i pacientit dhe familjarëve për këtë operacion, sigurimi i ekipit, psh anestezistët për të diskutuar llojin e anstezisë, sigurimin e gjakut, anibiotikëve, fizioterapistët për trajtimin postoperator.
Mënyrat e trajtimit kirurgjikal ndahen në tre grupe:
1- Biologjike.
2- Biologjike rikonstruktive.
3- Teknikat rikonstruktive zëvendësuese.
Tek mënyra e parë (biologike) qëllimi është ruajtja e artikulacionit koksofemoral në tërësinë e tij duke pakësuar dhimbjen dhe duke përmirësuar marrëdhëniet e artikulacionit koksofemoral. Këtu futen intervente si sinovektomia totale ose parciale, ekscizimi i osteofiteve, osteotomi të fletës iliake apo të fundit proksimal femoral etj. Osteotomitë e skajit të sipërm femoral përfshijnë osteotomitë sipas McMurray me zhvendosje mediale ose ato angulare sipas Pawels. Osteotomitë ndahen në osteotomi inter-trokanterike, sub-trokanterike dhe transferuese të trokanter major (zbritëse). Në osteotomitë të cilat orientojnë qafën femorale kemi osteotomi varizuese, valgizuese, flektore, ekstensore, derotatore, medializuese. Tek osteotomitë e fletës iliake kemi osteotomi sipas Solter, osteotomitë dyfishe ose trefishe me rotacion të acetabulit, osteotomitë periacetabulare, osteotomia sipas Pemberton, Wiberg etj.
Tek mënyra e dytë (biologjike rikonstruktive) futet ngrirja e artikulacionit koksofemoral duke bërë të mundur humbjen e lëvizjeve të këtij artikulacioni dhe quhet arthrodezë. Arthrodeza e artikulacionit mbetet një operacion destruktiv, që bën të mundur vetëm largimin e dhimbjeve dhe zhdukjen e inflamacionit, por zhduk lëvizjet artikulare.
Tek mënyra e tretë (teknikat rikonstruktive zëvendësuese) kemi një sakrifikim të një pjesë të artikulacionit, por sot janë metodat më të përhapura dhe që realizohen me zëvendësime të pjeseshme ose të plota të këtij artikulacioni. Kemi të bëjmë me zëvendësimin protetik të artikulacionit, që është metoda më e përdorshme dhe më efikase sot. Kjo mënyrë nuk duhet të konsiderohet asnjëherë si një urgjencë kirurgjikale, por duhet të kihen mirë parasysh indikacionet dhe kundëridikacionet, duke qenë se është një ndërhyrje madhore. Duhet të kihet gjithnjë parasysh gjendja e pacientit si ajo fizike dhe psikike. Çdo hap që bëhet në drejtim të ndërhyrjes kirurgjikale, duhet të jetë i kujdesshëm dhe i menduar mirë, duke përfshirë ekzaminimet paraprake, trajtimet e ndonjë sëmundjeje të mbartur, pregatitjet psikologjike, rehabilitimin preoperator muskular etj.
Fazat e një endoproteze shkurtimisht janë: Pozicionimi i pacientit, zgjedhja e rrugës së ndërhyrjes, ekcizimi i kapsulës artikulare, osteotomia e qafës femorale, përgatitja e acetabulit, rikonstruksioni i acetabulit, përgatitja e kanalit femoral, vendosja e elementëve të protezës, vlerësimi radiologjik dhe klinik i marëdhënieve të elementeve të endoprotezës.
Frakturat e colli femurit.
Zëvendësimi parcial i artikulacionit koksofemoral u bë nga Dr. Austin Moore në Johns Hopkins University ne 1940.U modifikua nga Moore në 1950.

Iris Myftiu