Doktoratura

Dr. Shqiptar Demaçi

TEMA : “ INFLUENCA E TRAUMËS TORAKALE NË ZGJEDHJEN  E STRATEGJISË TRAJTUESE KIRURGJIKALE TE POLITRAUMA”

I.                               HYRJE

 Trauma është shkaktari i tretë më i shpeshtë i vdekjes në botë, pas sëmundjeve të  zemrës dhe sëmundjeve malinje. Deri në moshën 44 vjeçe është shkaktari i parë i vdekjes. Trauma torakale është përgjegjëse për 25 % të vdekjeve që kanë për bazë traumën. 1/3 e këtyre vdekjeve  paraqiten menjëherë , e 2/3 e tjera paraqiten  si pasojë e lëndimit torakal ose të komplikimeve torakale.

Rreth 3 herë më shumë vlerësohet numri i njerëzve me paaftësi të përhershme nga trauma dhe shumica e këtij grupi të kombinuar janë viktima të politraumës. Me politraumë a multitraumë nënkuptojmë lëndimet e rënda trupore në të cilën përfshihen dy e më shumë regjione anatomike. Lëndimet e krahërorit paraqiten përafërsisht në 25-30 % të rasteve të politraumës. Trauma torakale te i politraumatizuari ka influencë sinjifikante në strategjinë e trajtimit, jo vetëm në dhomën e emergjencës por poashtu edhe në njësinë e mjekimit intenziv. Poashtu ajo ndikon në marrjen e vendimit lidhur me menaxhimin e frakturave. Trauma e topitur torakale ka rol vital në ecurinë klinike te lëndimet multiple, sepse pacientët e politraumatizuar e me traumë të rëndë torakale kanë mortalitet më të lartë sesa pacientët me rëndëri (severity score) të njëjtë por pa traumë torakale [1]. Kjo bazohet në paraqitjen posttraumatike të insuficiencës respiratore dhe të distresit akut respirator te adultët – ( ARDS). Poashtu këtu paraqiten disfunksioni i shumëfishtë i organeve (Multi Organ Disfunction Syndromme – MODS) dhe pneumonia.

Ndikimi i traumës torakale në tërësinë e ndërlikuar klinike të politraumës shton mëdyshjet  në zgjedhjen e drejtë të veprimit trajtues kirurgjikal e intensiv. 70-90 % të të lënduarve të tillë duhet trajtuar  vetëm konzervativisht , ndërkaq te 10% të të lënduarve me traumë të topitur (të mbyllur) dhe te 15-30 % të të lënduarve me traumë penetrante në toraks  nevojitet  eksplorimi me torakotomi – dhe / ose procedura të tjera kirurgjikale të specializuara, prandaj shumicën e rasteve me traumë torakale mund ta menaxhojë çdo mjek i trajnuar me ATLS [2].

Lëndimet torakale në kushte lufte dhe në fushëbeteja [3] japin: vdekje të menjëhershme (të ushtarëve në aksion)- 65-70%. 10-15% të të mbijetuarve vdesin nga komplikimet. Rezultati: „ vdekjet preventibile ” të luftrave moderne në 60-65%  vijnë nga  hemoragjitë e ekstremiteteve;  30-35% nga pneumotoraksi / hemotoraksi tenziv ; 5- 6%  nga obstruksioni i sipërm / qendror i udhëve të frymëmarrjes. Antibiotikët e gjeneratës së tretë , tomografia e kompjutorizuar (CT) e krahërorit dhe ultrasonografia e krahërorit (UT), e kanë ndërruar qëndrimin pro zbatimit të shtuar të terapisë konzervative, por pa ngurruar në mënyrë të panevojshme për intervenimin kirurgjikal me kohë.  Lëndimet e mushkërisë (në fushëbeteja) të regjistruara në qendrat terciare referente: 78% penetrante, 22% jopenetrante; 60%  eksplozive; 37%  nga arma e zjarrit; Torakotomi 23% :  lobektomi / pneumonektomi : 1.8% ; Torakofrenolaparotomi: 5%. Rezultatet e trajtimit : 93% të shëruar ; 5% trajtim i shtyrë; Të vdekur - 1.7% . Megjithëkëtë , 30% të pacientëve me lëndime  pulmonale kishin lezione multiple dhe 70% të të lënduarve në krahëror kishin lezione të ndryshme të krahërorit [3].

Në luftën në Kroaci (1992) - Drenimi torakal qe metoda kryesore  e trajtimit me kohëzgjatje 6-7 ditë. Zgjidhja : transportimi rapid, centralizimi i rastit. Mortaliteti te lëndimet e izoluara të krahërorit ishte 0.8 - 2%. Komplikimet: Bronkopneumonia 6%, atelektaza 5%; empiema 4%. Sepsa 5%. Distribuimi i mortalitetit -  hemoragjia/shoku 1/3 : sepsa 2/3 [3].

Lufta e Dytë në Golf në Irak (e mëpastaj) dhe Afganistani (2003–10)- Mekanizmi i lëndimit: eksplodimi në  65-78% të të lënduarve.  Mortaliteti te lëndimet penetrante të krahërorit (6-14%) , shkon deri në 55% te lëndimet  transdiafragmatike ose në kombinim me lezionet ekstratorakale [3].

Filozofia e damage control te sistemi emergjent i NATO-s p.sh., fokusohet te lëndimet torakale të topitura. Drenimi me tub-torakostomi mbizotëron: 40-80%. Lëndimet e krahërorit në 10-15% - kërkojnë trajtim definitiv operator me kirurgji të madhe. Morbiditeti - 25%. Mortaliteti: 7-9 % në tërësi por , 6 - 8 % te lëndimet e topitura dhe 1 – 2 % te lëndimet penetrante, por shkon deri 17 – 20 % me lëndime të shoqëruara të organeve. Trauma torakale përfshin 10-15% të të gjitha traumave civile, 25% të të gjitha lëndimeve  fatale. Raporti lëndim i topitur / lëndim penetrant  2:1.

Indikacioni për torakotomi-  hemoragjia;  lobektomi: 1.6-1.8%, pneumonektomia është e rrallë (0.5-1.1%). Trajtimi endovaskular për lëndimin e aortës është në rritje. Një mbështetje e suksesshme për trajtim konzervator ka përdorimi i suksesshëm i Faktorit të aktivizuar rekombinues të VII-të te pacientët me lëndime penetrante. Kontribut në zgjidhje kirurgjikale ka edhe torakotomia emergjente, sepse lëndimet torakale kontribuojnë në mënyrë primare në gati 75% - te vdekjet që kanë për bazë traumën. 14% mbijetojnë nga torakotomia emergjente për shkak të lëndimeve penetrante të krahërorit [3].

Pjesa dërrmuese e kirurgjisë së hershme për shkak të lëndimeve torakale arsyetohet për shkak të mënjanimit të rrezikut imediat për jetën  (niveli 1c i evidencës). Torakotomia emergjente është ende qasje e rëndësishme dhe e arsyeshme për shpëtimin e jetës mirëpo edhe torakotomia urgjente për procedurat e “damage-control” është e vlefshme. Lëndimet e rënda torakale influencojnë dukshëm në zgjedhjen e trajtimit  kirurgjikal tek politrauma. P.sh. lufta kundër dhembjes së krahërorit gjatë respiracionit,  lufta për oksigjenim të mushkërive, diagnostikimin me kohë të paraqitjes së pneumotoraksit dhe të hematotoraksit apo të të dyjave, lufta kundër komplikimeve eventuale sikurse është pneumonia, atelektaza, distresi akut respirator adult- ARDS, edema pulmonale, insuficienca respiratore apo empyema ? [4]

Te trauma torakale hipoksemia është kontribuesi madhor në zhvillimin e dëmtimit të shumëfishtë të organeve (multiple organ failure), prandaj dikush do të ketë nevojë për intubim dhe ventilim pozitiv me presion [4].

Ekipi apo “ trauma team ” që e trajton politraumën  përbëhet prej shumë specialistësh  dhe përfshin: ortopedin, specialistin e mjekësisë  emergjente, kirurgun traumatolog, neurokirurgun e subspecialistë të tjerë kirurgjikë. Secili person në atë ekip-team duhet të dijë zbatimin e  bazave të rianimimit në traumë [5].

Rianimimi zakonisht zbatohet duke iu referuar  Mbështetjes së Avansuar të Jetës te Trauma apo  kursit të Advanced Trauma Life Support (ATLS )[6].

 

Vështrim mbi patofiziologjinë e lëndimit kritik. Kush është pacienti jostabil? Pacient jostabil konsiderohet ai që duhet të pranohet pashtyeshëm - që të parandalohet katastrofa. Janë pacientët me çrregullim të shenjave vitale të cilët pritet të kenë intervenim kirurgjikal për lëndim të rëndë torakal dhe abdominal dhe me rritje të rrezikut nga vdekja [7, 8, 9].

Duke përjashtuar lëndimin e kokës, oksigjenimi joadekuat është rrugë që çon në vdekje. Hipoksemia, sekondarisht nga obstruksioni i rrugëve ajrore dhe ventilimi joadekuat mund të jenë fatale brenda minutash. Shoku është gjendje e pamjaftueshmërisë së oksigjenimit që të mbajë funksionet normale të indit dhe të qelizës [9].

Varësisht nga etiologjia, shoku paraqet një çrregullim të bioenergjetikës së qelizës dhe të organeve. Gjakderdhja njëkohësisht është shkaktari më i shpeshtë i shokut posttraumatik edhe pse nuk është e vetmja. Shoku hemoragjik i përcjellur me hipotension rrallë shihet te pacientët me më pak se 30 % të deficitit të vëllimit të gjakut dhe reflekton gjendje të avansuar të rraskapitjes fiziologjike [6].

Të gjithë pacientët me traumë, me shok të dukshëm a okult, mendohet se janë të rrezikuar nga shoku hemoragjik, deri sa të mos vërtetohet ndryshe. Te shkaqet e tjera p.sh. shoku obstruktiv ka të bëjë me pengesë mekanike të kthimit venoz në zemër gjë që pengon mbushjen e zemrës. Shkaqet e tjera përfshijnë pneumotoraksin tenziv dhe tamponadën kardiake. Shoku neurogjen rezulton nga humbja e tonusit vazomotor të shtratit vaskular dhe është gati gjithmonë i shoqëruar me lëndim akut të medullës spinale [10,11]. Shoku kardiogjen është rezultat i dështimit të pompës cirkulatore. Shoku septik është i pazakonshëm, përderisa pacienti të mos prezentohet vonë. Rrallëherë, emergjencat endokrinologjike sikurse është insuficienca adrenale, ketoacidoza diabetike ose koma nga miksedema mund të shoqërohen me lëndimin traumatik [12]. Në fund shoku traumatik mund të konceptohet si një gjendje e pavarur postinflamatore nga aktivizimi sekondar imun [9] i mbivendosur  në lëndimin traumatik, edhe pse ky fenomen nuk shquhet dukshëm nga disfunksioni i cili më shpesh zhvillohet pas resuscitimit nga lëndimi i rëndë ose sëmundja [13]. Së fundmi një vështrim raporton për etiologjinë specifike të shokut si pasojë e traumës së topitur : ku 59 % vjen nga hipovolemia, 16 % nga lëndimi i izoluar i kokës, 13 % nga shkaqet e tjera (kryesisht obstruktive), 7% neurogjene dhe 5% nga lëndimet që nuk mund të klasifikohen [14].

 Sekuenca e damage control

 

Qëllimi kryesor në menaxhimin e frakturave përfshin kontrollin e hemoragjisë, supresionin e përgjigjes inflamatore të ekzagjeruar, largimin e indit të devitalizuar, prevenimin e lëndimit iskemi-reperfuzion, lirimin nga dhimbjet dhe lehtësimin e kujdesit infermierik [15]. Kjo arrihet me stabilizimin e duhur të frakturave me debridemént dhe fasciotomi nëse indikohet. Faktorët kryesor të udhëheqjes te i politraumatizuari - se cilin trajtim duhet zgjedhur, varen prej ashpërsisë së lëndimit faktik dhe gjendjes klinike të pacientit. Për pacientin me frakturë të izoluar të femurit dhe me politraumë pa traumë torakale, kujdesi total i hershëm ose Early Total Care (ETC) do të ishte i këshillueshëm dhe osteosinteza definitive mund të zbatohet brenda 24 orëve të para kur të gjitha pikat e resuscitimit të realizohen (tabela 1).

BETIMI I HIPOKRATIT

Betohem për emër të Apollos mjekut, të Asklepiusit dhe Higjeas e Panaceas, e për emër të të gjitha perëndive dhe perëndeshave, që do të jenë dëshmitarë të mij, se do ta përmbush sipas aftësive dhe gjykimit tim, këtë betim dhe detyrim; Se do ta trajtoj atë që më mësoi Artin e mjekësisë, si të jetë prindi im, dhe do të kaloj jetën time me të, dhe do ta ndihmoj në pastë nevojë; pasardhësit e tij do të jenë për mua vëllezër dhe atyre do t’ua mësoj Artin e mjekësisë, nëse do ta duan këtë gjë, pa pagesë dhe pa shpërblim; Se do ta ofroj diturinë që kam mbi Artin e mjekësisë si mësues dhe edukator i rregullt e përmes të gjitha mënyrave të tjera të të mësuarit, për bijtë e mij, për bijtë e mësuesve të mij, si edhe për nxënësit që pranohen me marrëveshje dhe nën betim sipas Ligjit të mjekësisë; por askujt tjetër ... Read more ...

hipokratit