Doktoratura

DR.Xhevdet Çuni

TEMA :  INCIDENCA,DIAGNOSTIKIMI DHE MJEKIMI I GURËVE KORALIFORM                                                             

Ekzistenca e gurëve urinar është përshkruar që nga fillimi i civilizimit ndërsa procedura kirurgjike për heqjen e gurëve litotomia është njëra nga procedurat kirurgjike më të hershme (1).

Në shënimet e Hipokratit mund të gjenden poashtu edhe përshkrimet e rreziqeve operatore gjatë ndërhyrjeve kirurgjike te pacientët me urolitiazë (2).

Në bazë të shënimeve të arkeologëve (1901) janë zbuluar gur urinar në mbetjet e mumifikuara të egjiptianëve që llogaritën mbi 7000 vite të vjetra (3).                     

Sot bota e civilizuar poashtu përballët me këtë patologji e cila kërkon hospitalizime të shpeshta të personave të atakuar nga gurët në traktin urinar.

Vetëm në SHBA raportohen se çdo vit nga urolitiaza mjekohën mbi 400,000 pacientë te rinj.

Gurët e traktit urinar përfshijnë prej 1% deri në 5% të patologjive mjekësore te popullsia e rritur e vendeve të industrializuara.                                                                                                                      Incidenca më e shprehur  ështe në dekadën e tretë dhe të pestë të jetës (4).

Formimi i gurëve në traktin urinar është proces kompleks dhe është një çrregullim shumë faktorial.

Përmes analizave epidemiologjike janë zbuluar një mori faktorësh të cilët mund të përfshihën në patogjenezën e urolitiazës.

Bashkëveprimi i faktorëve të jashtëm me ato të brendshëm të organizmit si dhe  pjesëmarrja aktive e vetë faktorëve lokal të traktit urinar kompleton kushtet të cilat shpiejnë deri te formimi i gurëve të traktit urinar(5).

Sipas autorëve Moes dhe Orson tipi më i shpeshtë i gurëve urinar janë ata të përbërë nga kristalet e kalcium-oksalateve ku pjesmarrja e tyre llogaritët në 75% të rasteve.                                                                                                         Pjesa tjetër  e gurëve urinar në 25% janë të përbërë nga struviti,cistina,acidi urik,kalcium fosfati etj (6).

Gurët me përbërje struviti  llogaritën se përbëjnë 10% deri 15% të gurëve urinar (7)

 

1.1.  Epidemiologjia e urolitiazë

Në shumicën e shteteve të Europës Perëndimore dhe të SHBA-ve,gurët e traktit urinar hasën në 2-3% të popullatës.

Rreth 90% e gurëve urinar gjenden në pjesën e sipërme të traktit urinar dhe 10%  në traktit e poshtëm urinar.Rreziku nga formimi i gurëve ndryshon në pjesë të ndryshme të botës.Probabiliteti i rrezikut llogaritet se është prej 1-5% në Azi ,5-9% në Europë,13% në Amerikën Veriore dhe 20% në Arabinë Saudite (8).Incidenca e nefrolitiazës në Kosovë sipas prof  Bytyqit është 5,9% në 100.000 banorë (9).

Gurët e traktit të sipërm urinar hasën më shumë te popullsia në shtetet e zhvilluara ndërsa gurët e traktit të poshtëm urinar predominojnë në shtetet në zhvillim dhe kjo është në korelacion me rrethanat socio-ekonomike (10).

Prevalenca e urolitiazës është e përcaktuar nga faktorët e brendshëm (intrinsic) individual dhe nga faktorët e jashtëm (extrinsic).                                                                                                            Kombinimi i tyre shpesh i kontribon rritjës së rrezikut për formimin e gurve.

Faktorët e brendshëm: Mosha.Piku i incidencës së urolitiazës hasët më shumë në moshën 20-50 vjeçare.

Gjinia.Meshkujt vuajnë 3 herë më shumë se sa femrat.Testosteroni mund të shkakton rritjen e prodhimit të oksalateve në mëlqi dhe krijon predispozitë për gur me përbërje nga kalcium oksalatet. Femrat kanë koncentrim më të madh urinar të citrateve të cilat inhibojnë formimin e gurve me përbërje nga kalcium oksalatet.

Gjenetike.Gurët në veshkë hasën shpesh te amerikanët e natyralizuar,afrikanët e zinj dhe zezakët amerikan.Incidencë e lartë hasët te kaukazët dhe aziatikët.                             25%  e pacientëve raportojne mbi historinë pozitive familjare ku dallohet acidoza tubulare renale që ndihmon formimin e gurve me përbërje nga kalcium-fosfati dhe cystinuria që kontribon formimin e gurve cistinik (11).

Faktorët e jashtëm:Lokalizimi gjeografik,klima dhe sezona.Lidhshmëria në mes këtyre faktorëve rritë rrezikun për formimin e gurve dhe është veprim kompleks.                                                          

Derisa paraqitja e gurve renal është më e shpeshtë në vendet me klimë të nxehtë, popullsia  endogjene ka incidencë më të ulët (afrikanët e zinj,aborigjenët etj) në krahasim me ardhacakët.                                                                                                          

Kjo ka lidhshmëri me mënyrën e jetës perëndimore,marrje e sasive të mëdha të ushqimeve,konsumimi joadekuat i ujit dhe predispozitën gjenetike për formim të gurve.                                                                                                                              

Gurët ureteral kanë prevalencë më të lartë gjatë verës.Incidenca më e lartë hasët  në kohën e pikut veror që shkakton djersitje të mëdha dhe koncentrim të lartë të urinës e cila stimulon kristalizimin.                                                                                                                                       

 Konsumimi i ulët i ujit (nën 1200 ml/ditë) i paraprinë paraqitjes së urolitiazës (12).

Dieta.Konsumimi i lartë i proteineve animale e rritë rrezikun për urolitiazë (niveli i lartë i oksalateve në urinë, niveli i ulët ph dhe i citrateve në urinë).

Kripërat e konsumuara në sasi të mëdha shkaktojnë hiperkaciurin.Mirëpo dietat me sasi të ulët të kalciumit predispozojnë formimin e urolitiazës ndërsa marrja e kalciumit në sasi të mëdha është mbrojtëse (protektive).                                                                                                                                   

 Profesionet joaktive me pozita të ulur i paraprijnë formimit më të madh gurve në krahasim me punëtorët fizikë (11,12).                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                Njëstudim i Klinikës së Urologjisë në QSUT në,Shqipëri,i kryer tek 3800 pacientë gjatë një periudhe 10-vjeçare u vuri re se 11 për qind e fëmijëve me diarre pas 6 muaj krijuan gurët në veshka .Sipas autorit videntohet se rol kryesor në formimin e gurve në veshka luajnë uji i pijshëm dhe trashëgimia (13).

 

1.2 Patomorfologjia e urolitiazës

 

1.2.1.Mekanizmi dhe faktorët e kristalizimit

Gurët formohen për shkak të çrregullimeve fiziko-kimike apo prej  ndyshimeve në sistemin hidrodinamik të veshkës dhe kanaleve të saj rrjedhëse.

1.2.2.Teoria e matriksit ( teoria koloidale)

Mendimi se koloidet e pranishëm në matriks të gurit renal janë shenja prioritare në zhvillimin e mëtejmë të tij, ka qenë i ndikuar nga pikëpamja që ka të bëjë me zhvillimin e kartilagos dhe të kockave në trupin e shtazëve.

1.2.3. Litogjeneza në kristalizim

Vermulen me bashkëpunëtor e përshkruan këtë teori pas një serie klasike të studimeve eksperimentale në formimin e gurëve renal.

Nëse substancat litogjene ekskretohen në sasi të mëdha,arrihët tejngopja e urinës               (hipersaturimi) i cili me të kaluar pragun e tretshmërisë shkakton kristalizim dhe ndihmon ”embriogjenezën” e embrionit kristalizues i cili mund të vazhdoj rritjën në një ambient më pak të ngopur.Është e mundshme që me disa alterime kalimtare siç është ndryshimi i ph së urinës ose mungesa e substancave inhibitore të zvogëlohet tretshmëria deri në atë masë saqë urina bëhet e tejngopur dhe i nënshtrohet kristalizimit të shpejtë.

Prania në urinë e një sasie abnormale të madhe të acidit urik (hiperurikemi),të oksalateve (hiperoksaluri primare),të një sulfonamide (të marrë për qëllime terapeutike),të silikateve (të macet dhe delet),të oksamideve (ushqim të kafshëve eksperimentare),melamina te qumështi i kontaminuar i fëmijve kinez shkakton formimin e gurëve renal nga këto substanca apo të derivateve të tyre (14).

1.2.4. Inhibitorët e kristalizimit

Shumë materie organike në urinë mund të luajnë rolin e faktorëve inhibues të kristalizimit.

Njëri nga më të njohurit është faktori peptid i cili rritë tretshmërinë e kalciumit (Ca) dhe në prani të tij urina përmban sasi të madhe kalciumi në gjendje të tretshme.

Glikoproteinat e urinës poashtu inhibojnë kristalizimin e kalcium-oksalateve.

Pirofosfatët e zbuluara nga Fleisch si dhe oligopeptidët e zbuluara nga Bird dhe Tomas luajnë rol të rëndësishëm inhibues në kristalizim.

Edhe disa përbërës organik të matriksit inhibojnë formimin e gurëve urinar.

Nga matriksi është izoluar substanca A që mendohët se mbështjell sipërfaqën e kristaleve dhe pengon ngjitjën e tyre si dhe deponimin e kristaleve të reja.

Nuk mohohet as roli i citrateve të urinës që e rrisin tretshmërinë e kalciumit,oksalateve dhe fosfateve (15).Sipas disa autorëve çrregullimet gjenetike në uromodulin luajnë rol  në formimin e gurëve në traktin urinar dhe në paraqitje të infeksionit (16).                                  

Si emërues i përbashkët të gjithë kësaj mund të konkludojmë se për formimin e gurëve në traktin urinar janë përgjegjës një sërë faktorësh:

  • Tejngopja e urinës me materie,që krijojnë gurë në traktin urinar (koncentrimi i lartë i promotorëve):kalciumit,oksalateve,urateve,Ph e lartë apo e ulët,diureza e pakët(urina e koncentruar),infeksionet,pengesat në urinim 
  • Koncentrimi i ulët i inhibitorëve:magnezi,citrate,pirofosfatet,mukopolisaharidet,acidi ribonukleik.

                                       Tab 1. Etiologjia e formimit të gurëve në traktin urinar

 

Gur jo infektiv                            

Gur infektiv                                      

Shkaktar gjenetik

Calcium oxalates               

Magnesium-ammonium-phosphate       

 Cystine

Calcium phosphates         

Apatite(calcium karbonat fosfati)

Xanthine

 

Acidi urik                              

Ammonium urate                                 

2,8-dihydroxyadenine

 

Përbërja e gurve (mineralogjia)

Aspektet metabolike luajnë një rol të rëndësishëm në formimin e gurëve dhe evaluimi metabolik është me rëndësi.Gjithashtu,analiza e saktëe gurëve që janë në lidhshmëri me ndonjë çrregullim metabolik është baza për diagnostikë të hershme dhe për vendim të përkujdesjes (menaxhimit) të mëtejmë.

Gurët shpesh përbëhen nga përzierja e substancave të ndryshme.                                                    

Substanca që merr pjesë në pjesmarrje më të madhe në përbërje të gurit konsiderohet se është më e rëndësishmja (16).

 

Tab 2. Përbërja kimike e gurve në traktin urinar

 

Përbërja  kimike                                                                       

                         Mineralet

kalcium-oksalate-monohidrati (COM)                                          

Whewellit

kalcium-oksalate-dihidrate  (COD)                                                  

Wheddellite 

Acid urik dehidrate                                                                

uricite

Amonium urate

 

Magnesium amonium fosfati                                     

Struvite

karbonat apatiti (fosfati)                                              

dahilite

kalcium hydrogjenfosfati                                                 

Brushite

Cistin

 

ksantine

 

2.8-dihidroksiadenin

 

Gurë nga barnat  (Indinavir-inhibitor i proteazës tek tretmani HIV,Triamteren (kalium jo i tretshëm përbërës diuretiku).

 

 

                                                                      9

                          

1.4. Metodat e analizimit të përbërjes së gurëve urinar

 

Analiza çdo guri urinar duhët të realizohet te çdo pacient me urolitiazë.                                    

 Në praksën klinike,analiza e përsëritur e gurve është e nevojshme në rastet me:                                                                                          

  -përsëritje (recidiv) të saj nën prevencën farmakologjike.                                                                                                                 

-rekurencat e hershme pas terapisë intervente me eleminim komplet të gurve

-përsëritjet e vonshme pas periodës së zgjatur të eleminimit të gurve.                           

Pacienti udhëzohet të filtron urinën dhe qëtë kërkohet konkrementi për analizë.                

Pasazha e gurit dhe rikthimi i funksioneve normale në veshkë duhet të konfirmohet duke aplikuar metodat e caktuara imazherike (17).                                                                                                                                

Analiza e gurëve është bazë për profilaksë dhe tretman terapeutik.                                   

Procedurat analitike mëtë preferuara jane: -Difrakcioni me X rrez

 -Spektroskopia infra e kuqe (infrared).                                                                                           

1.Difrakcioni me X rreze:

Meqenëse gurët përbëhen nga materie kristalore,largimi i rrezeve rentgen në modifikime të ndryshme është jashtëzakonisht i rëndësishëm gjatë kesaj analize.

Sot në shumë shtete llogaritët si procedurë më e pranueshme analitike për gurët urinar.

 

2.Spektroskopia me rreze infra të kuqe

Është metodë specifike që përdorë spektrofotometrin për të identifikuar materiet jokristaline duke përfshirë edhe substancat amorfe dhe yndyrërat.

Kjo  është përparësia e kësaj metodë  në krahasim me difrakcionin me rreze X, i cili është i përdorshëm parësisht për analizë të përbërsve kristalin.

Spektroskopia fiberoptike infra e kuqe përfaqëson një trend të ri analizimi të urolitiazës pas trajtimit me PNL dhe ESWL sepse në mënyrë sasiore dhe cilësore detekton të gjithë përbërsit e gurit në mostrën e freskët të urinës pa procesim me gabim mesatar nën 10% (16,17).                               

 

Tab.3 Saktësia e metodave të analizimit të gurve

 

Saktësia e identifikimit të substancave (%) 

Analiza kimike  

Spektroskopia IK  

Difraksioni me X rreze

Acidi urik                          

81,0                   

97,6                                      

97,9                               

Amonium uratet

83,1                    

95,0                                     

96,0                                    

Cistine  

93,5                    

99,1                                     

98,5                                   

Ksantine 

28,4                     

96,3                                     

93,2                              

Whewellite

85,6                    

97,8                                      

98,7                                     

Struvit

89,5                     

97,9                                      

98,0                                  

Brushit

69,6                     

97,4                                     

100,0                                   

Apatit

79,4                     

93,9                                     

100,0 etj.

 

 

 

2.  Gurët koraliform

Gurët koraliform paraqitën me të drejtë nga shumë autorë si një nëngrup i nefrolitiazës gjegjësisht si gurë pa përbërje kalciumi.

Shumica e gurëve koraliform  janë të përbërë nga magneziumi amoniumi fosfatet  (MAP) dhe si të tillë shkaktojnë një morbiditet dhe mortalitet  të shprehuar nëse nuk trajtohën me kohë (18).

Janë gurë të mëdhenj që mbushin pielonin dhe kupëzat e veshkës dhe kanë dukje të degëzuar ngjashëm me koralet e detit.

Në literaturën mjekësore kanë shumë emërtime:gurë koraliform (calculus coraliformis),gurë të degëzuar (branched stones),gurë brirë-dreri (staghorn corns stones).

Termi më adekuat  dhe më i pranueshëm është gur veshkor nga struviti (struvit kidney stone) që tregon njëkohësisht edhe përbërjen e tyre.                                                                                       Emërtimi gur struvit për herë të parë hasët në disa publikime shkencore në Hamburg të Gjermanisë në vitin 1845 që janë emërtuar sipas Heinrich Gottfried von Struve (1772-1851) i cili ishte gjeograf dhe gjeolog (19).                                          

 Në bazë të dukjës, gurët  koraliform të veshkës ndahën në:

a) Gur koraliform jokomplet dhe b) Gur koraliform komplet.

Gur koraliform jokomplet:janë gur që mbushin pielonin dhe japin zgjatime në më së paku dy kupëza të mëdha të veshkës (kalikse renale).

Gur koraliform komplet:janë gur urinar që japin zgjatime në të gjitha tri kupëzat e mëdha (kalikset  renale) dhe kështu mbushin tërë sistemin mbledhës (kolektor) të veshkës.

Disa prej tyre kanë masë të madhe qendrore (trupin) në pielon dhe zgjatime relative të varfëra kah kupëzat veshkore.

 

IMG_0035           IMG_0210

Fig 1 GK masë më të vogël në pielon   Fig 2 GK me masë më të madhe në pielon

se sa në kalikse                                     se sa në kalikse.                               

 

Të tjerët,kanë masë më të vogël qendrore (trupin) në pielon dhe masë më madhe në periferi,në kupëzat veshkor (20).Më së shumti janë prezent si gurë koraliform  në veshkë dhe rrallë paraqitën të shoqëruar me gur ureteral.Kjo ndodh vetëm pas ndonjë trajtimi kirurgjikal.                                                                                                        

 

                                                                                                                                        

 

 

 

                                                         11                                                                                                                                                                                       

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     

2.1.    Incidenca e gurëve koraliform

 

 

Gurët koraliform janë relativisht të shpeshtë.

Në SHBA paraqitja e gurëve koraliform në veshkë sillët deri 15% të totalit  të gurëve të traktit urinar ku për nga përbërja e tyre dominojnë ata me përbërje struviti (ammonium magnesium phosphate, NH4MgPO4·6H2O).

 Shperndarja e sakte e tipeve te gurve urinar variron ne mvaresi nga karakteristikat e popullsise te studjuar:lokalizimi gjeografik,shperndarja racore etj (6,21).                                                                                                       

Hasën më shpesh te femrat se sa te meshkujt.

Grup-mosha prej 50-60 vjeçare reflekton popullatën më të rrezikuar për paraqitjën e  infeksioneve përsëritese të traktit urinar,më rezistuese në tretman mjekësor dhe më të atakuar nga kjo patologji (22).

Gurët koraliform kur diagnostifikohën njëkohësisht në të dy veshkët  te i njejti pacient na njofton se sëmundja  ka prognozë më serioze dhe qasja duhet të jetë aktive dhe e shpejtë në tretman.

Tretmani i gurëve koraliform duhet të adresohet edhe ndaj burimit të infeksionit për të ulur komplikimet e mundshme para dhe postoperative (23).

 

2.2.     Etiologjia e gurëve koraliform

 

Koncepti se infeksionet e traktit urinar luajnë rol në formimin e gurëve koraliform  nuk paraqet ndonje risi.

Më 1887 Marcelka ka dhënë  një sërë studimesh mbi lidhjen në mes gurëve të traktit urinar dhe të infeksionit.

Para fillimit të shekullit XX, Brown vërtetoi se bakteriet urea-zbërthyese janë pergjegjëse për formimin e amoniakut urinar,alkalitetin e urinës dhe formimin e gurëve urinar (24).

Izolimi i enzimit të parë të purifikuar ureazës,ka bërë që Sumner të fitoj çmimin Nobel për kimi në vitin 1946 (25).

Deri sot janë vërtetuar mbi 45 mikroorganizma të ndryshëm të cilët janë në gjendje të krijojnë enzimin ureazë (26).

Organizmat që ndihmojnë formimin e gurëve struvit janë:

Bakteriet gram pozitive:

Staphylococcus aureus

Staphylococcus  epidermidis

Corynebacterium species (corynebacterium ulcerans,corynebacterium renale,corynebacterium ovis,corynebacterium hofmannii,corynebacterium murium,corynebacterium equi)

Mycobacterium rhodochrous group

Micrococcus varians

Bacillus species

Clostridium tetani

Peptococcus saccharolyticus

 

Bakteriet gram negative:

Bacteroides corrodens

Helicobacter pylori

Bordetella pertussis,Bordetella bronchiseptica

Haemophilus influenzae,Haemophilus parainfluenzae

Proteus species (Proteus mirabilis,Proteus morganii,Proteus rettgeri)

Providencia stuartii

Klebsiella species (klebsiella pneumoniae, klebsiella oxytoca)

Pastaurella species

Pseudomonas aeruginosa

Aeromonas hydrophilia

Yersinia enterocolitica

Brucella species                                                                                                  

Flavobacterium species

Serratia marcescens

Ureaplasma urealyticum

Mycoplasma T-strain

Këpurdhat

Cryptococcus species

Rhodotorula species

Sporobolomyces species

Trichosporon cutaneum

Candida humicola

 

Shkaktari më i shpeshtë i identifikuar është:Proteus në 97% të rasteve pastaj radhitën Klebsiella,Serratia,Providencia species (27).

Ureaplasma urealyticum është e vetmja mikoplazëm humane që e krijon enzimin ureazë.                    

Në mënyrë eksperimentale është vërtetuar se inokulimi i urinës me këtë mikoplazëm të kaviet shpie në precipitimin dhe formimin e gurëve struvit.

E.coli llogaritët si shkaktare më e rrallë.

Për identifikimin e saktë të mikroorganizmit shkaktues, është e nevojshme kultura e materialit nga vetë guri.Te pacientët me gur koraliform në veshkë,rezultati i urinokulturës rrallë përputhët me rezultatin e kulturës nga përmbajtja e gurit (28).

 

2.3.  Faktorët e rrezikut për formimin e gurëve koraliform

 

Ekzistojnë shumë faktorë rreziku në formimin e gurëve struvit duke filluar që nga  infeksioni urinar i pamjekuar si duhet,gjendjet pas plasimit të sondës ureterale (DJ) në veshkë apo tubit të nefrostomës,guri i ngecur në veshkë pas ndonje modaliteti trajtimi,fshikëza neurogjene dhe shumë gjendje tjera që krijojnë kushte të volitshme për infeksion urealitik dhe për formim të gurëve koraliform.

Gurët me përbërje struviti hasën te afër 8% të pacientëve me lëndime të shtyllës kurrizore ku potencohen sidomos të sëmuarit me lezione komplete të shtyllës kurrizore si dhe me lezione të neuronit të sipërm motorik (29).

Në bazë të shumë studimeve është vërtetuar se çrregullimet e metabolizimit të kalciumit,magnezit dhe fosfateve të këta të sëmurë kanë një rëndësi më të vogël për zhvillimin e litiazës në krahasim me  ndikimin e infeksionin të traktit urinar.

Poashtu te të sëmuarit me derivacion të urinës përmes anzës ileale, kalkuloza renale e tipit struvit hasët mjaft shpesh.

Për shkak të urinës reziduale dhe acidozës hiperkloremike,dilatacionit të ureterit dhe dëmtimit  të funksionit renal në masë prej  5% deri në 30%, te këta pacientë paraqitën gurët struvit.

Gurët koraliform janë dy herë më të shpeshtë te femrat se sa te meshkujt sepse infeksioni urinar hasët më shumë te kjo gjini.                                                                                                                

Faktor shtesë rreziku numërohet edhe terapia antimikrobike kronike jo efikase ku nëndikimin e saj mbahën në traktin urinar mikroorganizma rezistent urea-prodhuese (22,29).

 

 

 

BETIMI I HIPOKRATIT

Betohem për emër të Apollos mjekut, të Asklepiusit dhe Higjeas e Panaceas, e për emër të të gjitha perëndive dhe perëndeshave, që do të jenë dëshmitarë të mij, se do ta përmbush sipas aftësive dhe gjykimit tim, këtë betim dhe detyrim; Se do ta trajtoj atë që më mësoi Artin e mjekësisë, si të jetë prindi im, dhe do të kaloj jetën time me të, dhe do ta ndihmoj në pastë nevojë; pasardhësit e tij do të jenë për mua vëllezër dhe atyre do t’ua mësoj Artin e mjekësisë, nëse do ta duan këtë gjë, pa pagesë dhe pa shpërblim; Se do ta ofroj diturinë që kam mbi Artin e mjekësisë si mësues dhe edukator i rregullt e përmes të gjitha mënyrave të tjera të të mësuarit, për bijtë e mij, për bijtë e mësuesve të mij, si edhe për nxënësit që pranohen me marrëveshje dhe nën betim sipas Ligjit të mjekësisë; por askujt tjetër ... Read more ...

hipokratit