Doktoratura

DR. VJOLLCA SHPATA

Suporti Nutricional i Pacientëve Adultë në Njësinë e Terapisë Intensive

 


Konsiderata të përgjithshme

Sipas të dhënave të Shoqatës Europiane të nutricionit klinik dhe metabolizmit (ESPEN) rreth 30% e pacientëve në spital janë të nënushqyer [1]. Malnutricioni proteiniko-energjetik është shumë i zakonshëm në pacientët që janë të sëmurë kritikë, me një incidencë që varion nga 20% deri 40% [2-9]. Një pjesë e madhe e këtyre pacientëve janë të nënushqyer që kur shtrohen në spital dhe në pjesën tjetër të tyre nënushqyerja zhvillohet më tej kur pacientët janë në spital. Kjo mund të parandalohet nëse i kushtohet vëmendje e veçantë kujdesit nutricional të tyre.

Karakteristikat e tjera të sëmundjes primare të pacientit monitorohen dhe trajtohen në mënyrë rutinë (psh dehidratimi, presioni arterial, temperatura) dhe është e papranueshme që, problemet e nutricionit, të cilat shkaktojnë një risk klinik të rëndësishëm mbeten të paidentifikuara. Neglizhenca ka filluar të ketë pasoja mjeko-ligjore, duke qenë se, një numër i rasteve të neglizhencës nutricionale po çohen në gjykatë (ende jo në vendin tonë). Kjo është arsyeja pse spitalet dhe organizatat e kujdesit shëndetësor duhet të adaptojnë një minimum standartesh në këtë fushë.

Ekziston tashmë konsensusi për suportin nutricional, si një praktikë e rëndësishme në trajtimin e pacientëve të kujdesit kritik dhe që përcakton ecuri më të mirë. Malnutricioni është prevalent në pacientët e njësisë së kujdesit intensiv, ai shoqërohet me morbiditet dhe mortalitet të rritur [10] sepse përgjigja metabolike ndaj sëmundjes çon drejt pakësimit të masës jo-dhjamore të organizmit, gjë që shkakton dëmtim të funksionit imun, dëmtim të ventilacionit dhe dobësi të muskujve respiratorë, e për pasojë një varësi të zgjatur ventilatore dhe rritje të morbiditetit infeksioz. Përfitimet e suportit nutricional në pacientët e sëmurë kritikë përfshijnë përmirësimin e shërimit të plagëve, uljen e përgjigjes metabolike ndaj dëmtimit, përmirësimin e funksionit dhe strukturës së traktit gastro-intestinal dhe përmirësimin e ecurisë klinike, reduktim në shkallën e komplikacioneve, të kohë-zgjatjes së qëndrimit në spital dhe për pasojë pakësim të kostos që shoqëron këto [11] .

Në rezolutën e Këshillit të Europës, të nëntorit 2003 të Këshillit të Ministrave [12] ku trajtohen problemet e vlerësimit nutricional dhe të trajtimit nutricional në spitale, thuhet se “Suporti nutricional duhet të konsiderohet sistematikisht si pjesë e trajtimit të pacientëve”.

Megjithë përdorimin e gjerë të suportit nutricional, ende nuk është arritur implementimi optimal i tij, ende ka probleme në arritjen e qëllimeve kalorike apo të dhënies së përbërësve të ndryshëm në suportin nutricional të pacientëve. Në praktikën klinike ka shumë pengesa në realizimin optimal të suportit nutricional. Evidentimi i këtyre pengesave si dhe i pasojave të suportit nutricional të pamjaftueshëm do të rritin shkallën e ndërgjegjësimit të ekipit mjekësor, por edhe të menaxherëve të spitaleve për rëndësinë e kësaj problematike.

Duke qenë ky hapi i parë, hapat që pasojnë do të jenë përpjekjet për arritjen e një suporti nutricional të përshtatshëm për pacientët e terapisë intensive dhe jo vetëm, pasi impakti do të jetë i shumëfishtë: në ecurinë klinike të pacientëve dhe në përdorimin më të mirë të burimeve njerëzore dhe financiare.

 

 

I.                   Çfarë është suporti nutricional. Terminologjia

 

Në rezolutën e Këshillit të Europës, të nëntor 2003 të Këshillit të Ministrave [12] trajtohen problemet e vlerësimit nutricional dhe të trajtimit nutricional në spitale. Në këtë rezolutë thuhet se “Suporti nutricional duhet të konsiderohet sistematikisht si pjesë e trajtimit të pacientëve”. Po kështu në këtë rezolutë përcaktohen dhe përkufizimet e terminologjisë së nutricionit, disa prej të cilave paraqiten më poshtë.

Malnutricioni i lidhur me sëmundjen

Një gjendje e marrjes, përdorimit ose absorbimit të pamjaftueshëm të energjive dhe nutrientëve për shkak të faktorëve individual ose sistemikë, i cili rezulton në një humbje të shpejtë në peshë të kohëve të fundit dhe ndryshime në funksionin e organeve, dhe që ka gjasa të shoqërohet me një ecuri më të keqe prej sëmundjes ose trajtimit.

Vlerësimi nutricional

Një vlerësim gjithëpërfshirës i gjendjes nutricionale, duke përfshirë një ose disa nga: historia mjekësore, historia dietetike, ekzaminimi fizik, matjet antropometrike dhe të dhënat laboratorike.

Kujdesi nutricional

Detyra bazë e sigurimit të ushqimit dhe pijeve dhe/ose ushqyerjes artificiale të përshtatshme dhe të duhur për pacientin.

Vlerësimi i riskut nutricional

Procesi i identifikimit të karakteristikave që shoqërojnë komplikacionet e lidhura me nutricionin. Qëllimi i tij është të dallojë pacientët në risk, të cilët mund të kenë një përmirësim të ecurisë klinike kur u jepet suport nutricional.

Suporti nutricional

Vlerësimi i gjendjes së tanishme nutricionale, vlerësimi i kërkesave nutricionale, përshkrimi dhe shpërndarja e energjisë së përshtatshme, makro- dhe mikro-nutrientëve, elektrolitëve dhe likideve (në formën e ushqimit të zakonshëm spitalor (zgjedhja e parë), ushqimeve sip (ONS) dhe/ose nutricionit artificial), duke monitoruar  në kontekstin e gjendjes klinike dhe duke siguruar që është përdorur gjithë kohën rruga më optimale e ushqyerjes. Suporti nutricional është pjesë e trajtimit mjekësor dhe qëllimi i tij është të përmirësojë ose të ruajë statusin nutricional të pacientit dhe të përmirësojë dhe përshpejtojë rimëkëmbjen.

Sipas udhëzuesve të ESPEN [11] suporti nutricional përfshin fortifikimin e ushqimit, suplementët nutricionalë oralë (ONS), ushqyerjen me tub dhe ushqyerjen parenterale siç tregohet në figurën I.1. Ai synon një rritje të marrjes së makro- dhe/ose mikronutrientëve.

Suporti nutricional  nnnnnnnutricional

Fortifikimi i ushqimit

Ushqyerja parenterale

Ushqyerja enterale

Ushqyerja me tub

Suplementët nutricionalë oralë (ONS)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Figura I.1. Suporti nutricional

 

II.                Nënnutricioni dhe ndikimi i tij në organizëm

 

Malnutricioni është një çrregullim në përbërësit e organizmit, në të cilin defiçitet në makronutrientë dhe mikronutrientë rezultojnë në reduktim të masës së qelizave të organizmit, disfunksion të organeve dhe vlera jonormale serike të metabolitëve[14].

Malnutricioni shoqërohet në mënyrë të veçantë me humbje të forcës muskulare dhe dëmtim të funksionit imun, të cilat rrisin komplikacionet dhe kohëzgjatjen e qëndrimit në spital[15].

Në vendet  zhvilluara shkaku kryesor i malnutricionit është gjendja e sëmundjes. Çrregullimet akute dhe kronike mund të alterojnë metabolizmin, oreksin, absorbimin dhe përdorimin e nutrientëve. Duhen marrë parasysh dhe faktorët ekstrinsekë që shoqërojnë një shtrim urgjent, të tilla si efektet anësore të medikamenteve, imobilizimi, konfuzioni dhe mungesa suportit social, veçanërisht në pacientët e moshuar.

Kirurgjia, si çdo dëmtim tjetër i trupit, shkakton një seri reaksionesh duke përfshirë çlirimin e hormoneve të stresit dhe të mediatorëve të inflamacionit. Ky çlirim i mediatorëve në qarkullim ka një ndikim të madh në metabolizmin e organizmit. Ata shkaktojnë katabolizmin e glikogjenit, yndyrnave dhe proteinave duke çliruar në qarkullim glukozën, acidet yndyrore të lira dhe aminoacidet, kështu këto substanca devijohen nga qëllimi të cilit ato i shërbejnë në një gjendje jo-stresi (psh aktiviteti fizik) drejt shtimit të përgjigjes së përshtatshme shëruese.

Pacientët kirurgjikalë shpesh kanë nevojë për “përgatitje” të përshtatshme dhe të zgjatur dhe rutina e spitaleve mund ta përkeqësojë më tej problemin e malnutricionit, duke përfshirë vaktet e munguara si pasojë e takimeve mjekësore, periudhat e gjata të “asgjë nga goja” ndërsa është duke pritur për procedura ose investigime.

Për më tepër mosushqyerja e zgjatur në pacientët kirurgjikalë akutë është e zakonshme dhe madje dhe 12 orët e mos-ushqyerjes pre-operator mund të çojnë në një ecuri të padëshiruar pas kirurgjisë së pakomplikuar.

Malnutricioni është observuar në rreth 60% të pacientëve që i nënshtrohen kirurgjisë në momentin e shtrimit të tyre në spital dhe ka ndikim sinjifikant në prognozën e tyre[16]. Pavarësisht kësaj malnutricioni mbetet i nën-diagnostikuar në 70% të pacientëve të hospitalizuar dhe për pasojë dhe i patrajtuar në shumë spitale  [15].

Problemi i malnutricionit përkeqësohet nga nën-njohja dhe nën-trajtimi nga stafi i spitaleve. Shumë survejime kanë treguar se stafi mjekësor ka dështuar në njohjen e malnutricionit dhe është i painformuar  [17, 18,19].

Malnutricioni, duke përfshirë shterimin e mikronutrientëve esencialë dhe pakësimin e masës jo-dhjamore të trupit është shumë i zakonshëm në pacientë të cilët janë të sëmurë kritikë, dhe 20-40% e këtyre pacientëve tregojnë praninë e malnutricionit proteinik-energjetik [2-9].

Incidenca e malnutricionit përkeqësohet me kalimin e kohës në pacientët që kërkojnë hospitalizim të zgjatur [2,3,20-22]. 

Fispatologjia e malnutricionit në pacientët në ICU është multifaktoriale. Sëmundjet kritike shoqërohen me një përgjigje katabolike hormonale dhe të citokinave. Kjo përfshin rritjen e niveleve në gjak të hormoneve (si psh: kortizoli, katekolaminat dhe glukagoni), nivele të rritura në gjak dhe në inde të citokinave proinflamatore (si psh: interleukina-1, interleukina-6, interleukina-8 dhe faktori α i nekrozës tumorale) dhe rezistencë e indeve periferike ndaj hormoneve endogjene anabolike (si psh insulina dhe faktori i rritjes i ngjashëm me insulinën) [2,23-25]. Kjo gjendje hormonale rrit glikogjenolizën dhe glukoneogenezën, shkakton një dobësim të muskujve skeletikë, dhe rrit lipolizën, të cilat sigurojnë glukozën endogene, aminoacidet dhe acidet e lira yndyrore, të cilat janë të nevojshme për funksionin e qelizave dhe organeve si dhe për rigjenerimin e plagëve[3,23,25]. Për fat të keq megjithëse nivelet e substrateve plazmatike mund të rriten, është dëmtuar vlefshmëria e përdorimit të tyre nga indet periferike (për shkak të faktorëve si rezistenca ndaj insulinës dhe frenimi i lipazave lipoproteinike), dhe nivelet plazmatike të disa substancave (psh glutamina) mund të mos plotësojnë nevojat metabolike [25,26].

Pacientët e sëmurë kritik shpesh kanë një histori të pakësimit spontan të marrjeve ushqimore para shtrimit në ICU për shkak të anoreksisë, simptomave gastrointestinale, depresionit, ankthit dhe faktorëve të tjerë mjekësorë dhe kirurgjikalë, përveç kësaj marrjet ushqimore mund të kufizohen për procedura diagnostike dhe terapeutike [3,27]. Këta pacientë  zakonisht kanë episode të humbjes jonormale të nutrientëve nga diarrea, të vjellat, poliuria, plagët, drenat, terapia e zëvendësimit renal dhe shkaqe të tjera [3]. Qëndrimi në shtrat, aktiviteti fizik i ulur dhe bllokada neuromuskulare gjatë ventilimit mekanik shkaktojnë dobësim të muskujve skeletikë dhe frenojnë përgjigjen anabolike proteinike [28]. Medikamentet që administrohen shpesh te pacientët në ICU mundet që edhe vetë të shtojnë dobësimin e muskulaturës skeletike (kortikosteroidët), ulin fluksin splanknik të gjakut (agjentët presorë), ose rrisin humbjet urinare të elektrolitëve, mineraleve, dhe vitaminave të tretshme në ujë (diuretikët). Infeksioni, trauma operative dhe streset e tjera mund të rrisin shpenzimin energjetik dhe nevojat për proteina dhe mikronutrientë [3,23,29,30,31].

Prandaj trajtimi i përshtatshëm nutricional mund të reduktojë morbiditetin, mortalitetin dhe gjithashtu koston [16].

 

III.             Vlerësimi i malnutricionit në pacientët e sëmurë kritik

 

Vlerësimi i malnutricionit në pacientët e sëmurë kritik fillon me marrjen e një anamneze për humbje të pavullnetshme të peshës të kohëve të fundit (më shumë se 5% për një muaj, ose 10% për 6 muaj). Megjithatë mbingarkesa me likide zakonisht nuk lejon përcaktimin e saktë të peshës në ICU. Ekzaminimi fizik duhet të fokusohet në shenjat e defiçitit proteinik-kalorik, shenjat e defiçiteve të mikronutrientëve specifikë (si anemia, glositi, ose rashi), gjendjen e hidratimit dhe edemat. Pesha dhe gjatësia përdoren për të llogaritur peshën ideale trupore, përqindjen e peshës ideale trupore dhe indeksin e masës trupore (BMI).

            Ndërsa të dhënat antropometrike (trashësia e indit dhjamor të lëkurës dhe cirkumferenca e muskujve të krahut) dhe indeksi i kreatininës në lidhje me gjatësinë (niveli i kreatininës urinare në lidhje me gjatësinë) janë të përdorshme në pacientët ambulatorë, ato janë matje jo të sakta të malnutricionit në pacientët e sëmurë kritik, veçanërisht në ata që kanë një mbingarkesë me likide, ose disfunksion renal.

Albumina është treguesi më i zakonshëm laboratorik i gjendjes së proteinave viscerale. Ndryshe nga sa mendohet hipoalbuminemia është rrallë e pranishme në rastet e malnutricionit. Hipoalbuminemia është më tepër një tregues i përgjigjes inflamatore sistemike dhe si e tillë ka një rëndësi prognostike. Ajo është shoqëruar me një morbiditet dhe mortalitet të rritur të pacientëve të hospitalizuar. Ritmi i sintezës ditore hepatike të albuminës është 120-170 mg/kg të peshës trupore. Albumina shpërndahet ndërmjet hapësirës intravaskulare dhe ekstravaskulare. Gjatë dëmtimeve hepari rrit prodhimin e proteinave të fazës akute dhe redukton sintezën e albuminës. Ky pakësim i albuminës i shoqëruar me ekstravazim dhe katabolizëm të rritur (të dyja të ndërmjetësuara nga citokinat) çon drejt hipoalbuminemisë. Për rrjedhojë, përqëndrimet serike të albuminës janë një tregues i dobët i statusit nutricional, por ato shërbejnë si një tregues i dëmtimit dhe i stresit metabolik gjatë përgjigjes ndaj dëmtimit.

 

IV.             Suporti nutricional në pacientët kritikë

 

Organizmi siguron dhe përdor energjinë dhe substratet specifike për të plotësuar kërkesat energjetike si dhe nevojat për mbrojtjen e organizmit dhe procesin e shërimit. Neoglukogjeneza dhe rezistenca e rritur ndaj insulinës në hepar, muskuj dhe indin adipoz janë pjesë integrale e këtij reagimi, që ka si funksion përmirësimin e rritjes së indeve dhe rigjenerimin, si dhe furnizimin e rrugëve metabolike me ekuivalentët. Këto përgjigje janë thelbësore për mbijetesën por ndodhin në kurriz të humbjes së proteinave të organizmit (veçanërisht të muskujve, lëkurës dhe indeve gastrointestinale). Suporti nutricional mund të kompesojë bilancin negativ të energjisë dhe proteinave por ai nuk mund të rikthejë në mënyrë të plotë katabolizmin në indet periferike si muskujt, lëkura dhe kockat deri sa të fillojë faza e konvaleshencës.

Tradicionalisht, suporti nutricional në popullatën e sëmurë kritike është konsideruar si një kujdes ndihmës i hartuar për të siguruar burime energjetike ekzogjene për të mbështetur pacientin gjatë përgjigjes së stresit.  Terapia nutricionale synon në mënyrë specifike të dobësojë përgjigjen metabolike ndaj stresit, të parandalojë dëmtimin oksidativ të qelizave dhe të modulojë në mënyrë të favorshme përgjigjen imune. Modulimi nutricional i përgjigjes së stresit në sëmundjet kritike përfshin nutricionin enteral të hershëm, dhënien e makro dhe mikronutrientëve të përshtatshëm dhe kontrollin e glicemisë.

Suporti nutricional luan një rol vital në parandalimin dhe trajtimin e defiçiteve nutricionale në pacientët e sëmurë kritik në ICU. Pacientët që mund të përfitojnë nga suporti nutricional janë ata me malnutricion dhe me një periudhë të zgjatur mosushqyerje.

Stresi metabolik i sëmundjeve kritike duke u shoqëruar me komplikacione klinike mund të çojë në malnutricion. Tashmë ka evidenca të shkëlqyera që evidentojnë se [10] malnutricioni është përgjegjës për morbiditet dhe mortalitet të rritur dhe për hospitalizim më të zgjatur të shoqëruar me kosto shtesë. Po kështu ka evidenca se suporti nutricional optimal mund të përmirësojë ecurinë.

Tashmë suporti nutricional shihet si një terapi aktive e cila ndihmon në reduktimin e gravitetit të sëmundjes, pakëson komplikacionet, ul ditëqëndrimin në ICU dhe ndikon në mënyrë të favorshme në ecurinë e pacientit.

Përgjigja katabolike ndaj dëmtimit mund të modifikohet duke trajtuar dhe moderuar shkakun bazë të saj, por nuk mund të kundërshtohet plotësisht nga suporti nutricional. Sidoqoftë suporti nutricional mund të eleminojë mosushqyerjen dhe të minimizojë humbjen e indeve si dhe asiston në mbajtjen e funksionit dhe ndihmon në optimizimin e rimëkëmbjes. Ekziston mundësia për të shkaktuar dëm nëse suporti nutricional jepet pa mbikqyrjen e ekspertëve dhe në doza të gabuara. Gjithashtu ai nuk mund të kompensojë pamjaftueshmëritë në aspekte të tjera të kujdesit.

 

 

V.                Qëllimi i suportit nutricional në pacientët e terapisë intensive (ICU)

Qëllimi i suportit nutricional në pacientët e terapisë intensive (ICU)është përmbledhur me një formulim konsensual nga American College of Chest Physicians (ACCP) [14] si më poshtë vijon:

1.      Të sigurojë suport nutricional në përputhje me gjendjen mjekësore të pacientit dhe me rrugën e mundshme të administrimit të nutrientëve.

2.      Të parandalojë dhe trajtojë defiçitet me makronutrientë dhe mikronutrientë.

3.      Të sigurojë doza të nutrientëve të pajtueshme me metabolizmin ekzistues.

4.      Të mënjanojë komplikacionet e lidhura me teknikën e rrugës së ushqyerjes.

5.      Të përmirësojë ecurinë e pacientit, morbiditetin dhe mortalitetin dhe performancën e mëtejshme të pacientit.

Pacientët e ICU-së paraqesin një numër sfidash të nutricionit. Rastet heterogjene të pacientëve të pranuar në kujdesin intensiv mund të variojnë nga ata të përzgjedhur pas kirurgjisë së madhe të planifikuar deri tek ata që pranohen si urgjencë pas katastrofave kirurgjikale, traumës së madhe, sepsisit, ose insuficiencës respiratore. Variacioni në moshë dhe në gjendjen e mëparshme shëndetësore mund të jetë shumë i skajshëm, dhe në ditët e sotme në ICU pranohen pacientë shumë më tepër të vjetër në moshë, më të dobët fizikisht, ose më të kequshqyer, rezervat nutricionale të tyre mund jenë kompromentuar rëndë. Pacientët e ICU-së që vuajnë nga nën-ushqyerja dhe kanë një rezervë të pakët nutricionale kanë një ecuri jo të mirë, dhe indeksi i ulët i masës trupore (BMI) është një tregues i pavarur i mortalitetit të rritur në insuficiencën multiple organore.

 

VI.             Si përcaktohen nevojat nutricionale?

 

Parashikimi i targetit optimal energjetik është relativisht i vështirë në pacientët e sëmurë kritikë për shkak të variabilitetit të madh në shpenzimin energjetik të qetësisë gjatë dekursit të sëmundjes kritike, si rezultat i ndryshimeve të induktuara nga shoku, sedacioni, temperatura, reduktimi i masës jo-dhjamore të organizmit, procedurat kirurgjikale etj. Një parashikim i arsyeshëm kërkon njohuri të peshës së saktë para sëmundjes dhe të gjatësisë së trupit, por ky informacion shpesh mungon. Kur pesha trupore aktuale është e disponueshme ajo është shpesh e pasaktë si rezultat i akumulimit të likideve që ndjekin reanimimin.

Udhëzuesit rekomandojnë që shpenzimi energjetik duhet të matet në bazë individuale nëpërmjet kalorimetrisë indirekte. Principi fiziologjik mbi të cilin mbështetet është që, llogaritja e shpenzimit energjetik nga matja e konsumit të oksigjenit (VO2) dhe prodhimit të dioksidit të karbonit (VCO2 ) reflekton nevojat energjetike në nivel qelizor. Në thelb të supozimit është se, në kushtet e një gjendje të qëndrueshme, shkëmbimi i gazeve respiratore është në ekuilibër me shkëmbimin e gazeve në mitokondrie, duke matur kështu në mënyrë indirekte fosforilimin oksidativ. Kufizimet dhe pengesat për matjen në kushtet klinike janë ato që ndikojnë gjendjen e qëndrueshme: ndryshimet në medikamentet vazoaktive, një fraksion i oksigjenit të inspiruar > 60%, temperatura dhe të dridhurat, pH jo-normal, mbajtja e CO2, lëvizjet e pacientit, rrjedhjet në sistem dhe përdorimi i oksidit nitrik [32].

Kjo teknikë është relativisht kohë-konsumuese dhe e shtrenjtë. Kalorimetria indirekte pavarësisht se është standard i artë për përcaktimin e shpenzimit energjetik, mbetet i padisponueshëm në shumicën e ICU-ve [33]. Futja e një kalorimetri indirekt në ventilatorët modernë përfaqëson një nga përparimet më të mëdha teknike. Problem tjetër është që shpenzimi energjetik varion me kohën. Matja në një pikë të kohës mund të jetë shumë e ndryshme nga shpenzimi energjetik total i 24 orëve, ky i fundit mund të matet duke përdorur metodën double-labeled water [27,34-35]. Kjo metodë është e aplikueshme vetëm në kërkimet studimore.

Problemet e mësipërme teknike bashkë me disponueshmërinë e kufizuar të kalorimetrisë indirekte, kanë çuar në zhvillimin e ekuacioneve parashikues si zëvendësues, shumica e të cilëve është treguar se janë të pasaktë [37]. Ekuacioni Harris & Benedikt (i përshtatur ose jo për peshën ideale trupore) dhe ekuacionet e Owen, Mifflin, të kolegjit amerikan të mjekëve të pneumologjisë (ACCP), Irreton-Jones 1992 dhe 1997, Pen State 1998 dhe 2003 dhe Swinamer 1990 janë të përdorurit më shumë. Këto ekuacione është treguar në mënyrë të përsëritur se korrelojnë pak me rezultatet e kalorimetrisë indirekte në pacientët e sëmurë kritikë [35,37,38]. Për më tepër këto ekuacione janë të hapura ndaj keqinterpretimeve, duke qenë se ato shpesh përfshijnë një “faktor stresi” subjektiv që varion ndërmjet 110 dhe 200%.

Në mungesë të kalorimetrisë, duhet të aplikohen targetet e udhëzuesve, me një target të fillimit 20-25 kcal/kg/ditë duke u rritur më pas në fazën e rimëkëmbjes. E rëndësishme kur përshkruhen këto targete është që të intergrohen dhe marrjet energjetike jo-nutricionale. Monitorimi i bilancit energjetik për të dalluar debitin energjetik është thelbësor. Kjo arrihet lehtësisht me disa sisteme të kompjuterizuara. Suporti nutricional i asistuar nga këto sisteme kompjuterike është treguar të jetë më efiçent në arritjen e targeteve energjetike [39,40].

 

VII.          Pasojat e nën- dhe mbi-ushqyerjes

 

Të dy ekstremet e ushqyerjes kanë efekte anësore të përcaktuara mirë dhe duhen evituar [41].

Mbiushqyerja: më tepër është më keq...

Në 1980 mbizotëronte koncepti i hiperalimentacionit parenteral. Kjo terapi e re në të vërtetë shpëtoi shumë jetë, por njëkohësisht shkaktoi komplikacione serioze. Për më tepër koncepti i llogaritjes vetëm të kalorive jo-proteinike duke mos përfshirë energjinë nga proteinat, kontribuoi në mbiushqyerje. Kjo mënyrë e llogaritjes së marrjeve energjetike duhet të ndalohet në mënyrë definitive: të gjithë burimet energjetike duhet të përfshihen në llogaritjen e sasisë totale të energjisë [42,43]. Këto pasaktësi kanë qenë përgjegjëse për mbiushqyerjen sistematike në disa studime.

Ushqyerja hiperkalorike ka pasoja të dëmshme në kontrollin e glicemisë, funksionin e heparit, infeksione dhe ecuri.

Pas një studimi të kryer nga Fong dhe kolegët në vullnetarë të cilëve iu dha endotoksinë [44], ushqyerja parenterale u konsiderua një helm, sepse dhënia e saj favorizoi një përgjigje inflamatore më të fortë krahasuar me ushqyerjen enterale. Në dy dekadat që pasuan lavjerrësi u zhvendos drejt predominimit të ushqyerjes enterale me shfaqjen e malnutricionit.

Optimizimi i dhënies së energjive duke e individualizuar dhe përshtatur sipas statusit ditor të pacientit është një koncept i ri. Ushqyerja e kombinuar: ushqyerje parenterale bashkë me atë enterale për të plotësuar ushqyerjen enterale insuficiente është një mjet për të parandaluar një defiçit energjetik në rritje ndërkohë që përdoret zorra. Shumë studime intervenuese po japin tashmë rezultatet [27,45-47,49,50].

BETIMI I HIPOKRATIT

Betohem për emër të Apollos mjekut, të Asklepiusit dhe Higjeas e Panaceas, e për emër të të gjitha perëndive dhe perëndeshave, që do të jenë dëshmitarë të mij, se do ta përmbush sipas aftësive dhe gjykimit tim, këtë betim dhe detyrim; Se do ta trajtoj atë që më mësoi Artin e mjekësisë, si të jetë prindi im, dhe do të kaloj jetën time me të, dhe do ta ndihmoj në pastë nevojë; pasardhësit e tij do të jenë për mua vëllezër dhe atyre do t’ua mësoj Artin e mjekësisë, nëse do ta duan këtë gjë, pa pagesë dhe pa shpërblim; Se do ta ofroj diturinë që kam mbi Artin e mjekësisë si mësues dhe edukator i rregullt e përmes të gjitha mënyrave të tjera të të mësuarit, për bijtë e mij, për bijtë e mësuesve të mij, si edhe për nxënësit që pranohen me marrëveshje dhe nën betim sipas Ligjit të mjekësisë; por askujt tjetër ... Read more ...

hipokratit