Doktoratura

DR. Shkëlzen Osmanaj

Trauma e mbyllur e toraksit; incidenca, prevalenca, shkaqet, diagnoza dhe trajtimi kirurgjikal

 

Çdo ditë në mbarë botën vdesin nga traumat mijëra persona. Burra, gra ose fëmijë, duke ecur, duke ngarë biçikletën, duke udhëtuar për në shkollë apo punë, duke punuar, nuk kthehen më në shtëpi, duke lënë pas familje të shkatërruara. Çdo vit miliona njerëz shpenzojnë javë të tëra në spitale pas traumave  dhe shumë nuk janë në gjendje të jetojnë, të punojnë apo luajnë si më parë..

Ky punim ka si qëllim të prezantojë një pamje të plotë mbi atë se çfarë dihet rreth magnitudës, faktorëve të riskut dhe impaktit të traumave në përgjithësi dhe traumave të mbyllura të toraksit në veçanti, si dhe të mënyrave për t’i  parandaluar dhe minimizuar ato. Ai është rezultat i përpjekjeve të përbashkëta institucionale dhe individuale.

Traumat e mbyllura të toraksit  janë një problem në rritje shëndetësor, të cilat në mënyrë disproporcionale prekin grupet më vulnerabël: përdoruesit e rrugës, punëtorët e lartësive, fëmijët, gratë të moshuarit (si grup më vulnerabël ndaj ushtrimit të dhunës fizike. Më shumë se gjysma e njerëzve të vdekur nga traumate ndodhura në rrugë  gjatë aksidenteve rrugore janë të rinj nga mosha 15-44 vjeç-duke qenë shpesh shtylla e familjes.

Parandalimi i dëmtimeve nga traumat  duhet të përfshihet në një agjendë të gjerë aktivitetesh, të tilla si zhvillimi dhe menaxhimi i infrastrukturës së rrugëve, sigurimi i makinave më të sigurta, forcimi i legjislacionit, sigurimi i shërbimeve shëndetësore dhe spitalore dhe planifikimi urban dhe mjedisor.

Sektori shëndetësor është një partner i rëndësishëm në këtë proces. Roli i tij është fuqizimi i të dhënave të bazuara në evidencë, sigurimi i kujdesit të përshtatshëm pre-spitalor dhe spitalor, kryerja e advokacisë si dhe kontributi në implementimin dhe vlerësimin e ndërhyrjeve.

Konkluzionet dhe rekomandimet e  punimit synojnë të kontribuojnë në promovimin e të gjitha atyre masave që do të ndihmonin në parandalimin dhe kontrollin e traumave të mbyllura të toraksit.

Së  fundmi, me besimin se punimi ynë përbush qëllimin për të cilën është realizuar, mirëpresim me kënaqësi çdo koment tuajin. 

 


Hyrje

 

Trauma e mbyllur torakale eshte nje demtim, qe shkaktohet nga nje goditje e forte, apo perplasje direkte e siperfaqese se kraharorit. Ne shume raste trauma e mbyllur torakale mund te ndodh, nga nje force apo objekt qe hidhet direkt ne siperfaqene e kraharorit, ose kur vete personi perplaset kundrejt nje objekti apo nje siperfaqeje. Trauma e mbyllur torakale haset shpesh ne aksidentet automobilistike dhe ne dhunen fizike. Nje tjeter shkak kryesor i saj eshte edhe abuzimi me femijet.[i],[ii]

Trauma e mbyllur torakale ndikon ne strukturat e ndryshme qe ndodhen brenda murit torakal dhe kaviteteve te tij. Ajo mund te implikoje direkt kafazin e kraharorit, sternumin apo pulmonet. Ajo shoqerohet shpesh me kontuzione, fraktura dhe hemoragji te brendshme.

Ne shume raste trauma e mbyllur torakale mund te shkaktoje kolaps te njerit apo dhe te dy pulmoneve. Kjo ndodh kur nje brinje e frakturuar shpon indin e pulmonit. Frymemarrja e kompromentuar (jo e rregullt) dhe kollitja me gjak mund te jene shenjat e nje traume serioze. Pneumotoraksi, ose ndryshe kolapsi i pulmonit, mund te jete kercenues per jeten nese nuk trajtohet shpejt.

Nje perqindje e larte e traumes se mbyllur torakale vjen si rrjedhoje e goditjeve plasese ose atyre me mjet te forte. Ky lloj demtimi mund te shkaktoje gjakderdhje brenda kraharorit. Hemoragjia, e cila mund te jete kercenuese per jeten, kerkone nje intervenim te shpejt per t’a ndaluar.

Shpesh, pas nje traume te mbyllur torakale, mund te shkaktohen probleme kardiake. Kjo ndodh vecanerisht kur perfshihen brinje te thyera. Vete muskuli kardiak mund te dobesohet, demtohet apo enjtet dhe si rezultat mund te kemi edhe demtime te valvulave kardiake. Demtim tjeter mund te jete edhe ruptura e aortes, e cila shkakton hemoragji masive dhe vdekje, nese nuk behet intervenim kirurgjikal.

Ne disa raste, kur trauma e mbyllur torakale ka shkaktuar vdekje, tipikisht duhet kryer autopsia. Autopsia percakton nese vdekja ka ardhur si rezultat i nje aksidenti apo vetevrasjeje. Eshte mjeku ligjor anatomopatolog, ai i cili mund te zbuloje evidenca qe konkludojne ne nje vrasje, pavaresisht se ne pamje te pare krijohet pershtypja e nje aksidenti apo vetevrasje.

 

1.1.Epidemiologjia e traumës së mbyllur të toraksit

 

Raporti i traumave torakale ne U.S eshte 12 persona per çdo milion popullsi në ditë dhe 20-25% e vdekjeve  të traumës i atribohet dëmtimeve torakale.[iii] Eshte vlerësuar se ne U.S afërsisht 16.000 vdekje në vit janë si pasojë e traumes torakale.[iv] Gjate këtij shekulli incidenca është rritur ne mënyrë të ndjeshme për shkak te rritjes së udhëtimeve automobilistike me shpejtësi te lartë. Vdekjet e menjëherëshme, ne përgjithësi vijnë si pasojë e një demtimi kardiak ose të enëve te mëdha te gjakut. Vdekjet e shpejta që ndodhin në harkun kohor 30 min – 3 orë pas traumës torakale,  janë rrjedhojë e tamponimit kardiak, bllokimit të rrugëve të frymëmarrjes dhe aspirimit.

2/3 e këtyre pacientëve arrijnë ne spital para se te vdesin d.m.th qe 2/3 e vdekjeve ndodhin në spital. Vetëm 15-30% e traumës së mbyllur torakale ka nevojë për kirurgji torakale dhe 15-30% e traumës penetrante torakale kërkon torakotomi të hapur. 85% e pacientëve me traumë torakale nuk kanë nevojë per trajtim kirurgjikal, por mund te manaxhohet me manovrim të thjeshtë jetë shpëtues.

Dëmtimet torakale ndodhin në murin torakal, pulmon dhe pleur, enë te mëdha gjaku torakale, diafragëm, zemër, trake, bronk dhe ezofag. Vlerësimi i përmasave te këtyre dëmtimeve si dhe të dëmtimeve që lidhen me to, shërbejnë për të theksuar rëndesinë e vlerësimit të plotë dhe ndërhyrjen në kohë, për menaxhimin e traumës torakale.

Shumë pacientë mund të trajtohen sukseshëm me ose pa dren torakal, suport te frymëmarrjes dhe në disa raste me torakotomi emergjente. Intubimi endotrakeal lehtëson dhe trajton insuficencën respiratore post-traumatike. Megjithëse disa dëmtime torakale komplekse apo potencialisht fatale kërkojnë nderhyrje emergjente kirurgjikale, shumë prej tyre mund të trajtohen konservativisht duke aplikuar principet themelore të manaxhimit fillestar të traumës. Këto principe ulin dukshëm morbitetin dhe mortalitetin. Menaxhimi i duhur,  gjithashtu ulë ndjeshëm ndërlikimet e mëvonëshme. Trajtimi optimal kërkon njohuri të etiologjisë dhe patofiziologjisë të toraksit, si dhe ekspertizë të ndërhyrjeve terapeutike. Përmirësimi i kujdesit prehospitalier dhe transportimi i shpejtë kanë rritur mbijetesën, por vdekshmëria mbetet ende e lartë.

 

 

1.2.Fiziologjia  dhe  fiz-patologjia e traumës torakale

Fiziologjia

Frymëmarrja normale influencohet nga kontraktimi i diafragmës (që nervohet nga nervi frenik, i cili vjen nga rrënjët e nervave cervikale te 3,4,5) dhe muskujt interkostal.  Kjo krijon një presion negativ brënda kavitetit pleural dhe lejon hyrjen e ajrit në mushkëri me presion atmosferitk normal, duke siguruar që rrugët e sipërme ajrore të mos bllokohen. Normalisht, ekspirimi është pasiv dhe shkaktohet nga relaksimi i muskulaturës të perfshirë. Në qoftë se ka komunikim direkt (plagë e hapur) midis ambjentit të jashtëm dhe hapësirës pleurale, atëherë presioni do të jetë i ndryshëm dhe si rrjedhojë mushkëritë nuk do të hapen ose ajrosen. Presioni i zvogëluar torakal gjatë frymëmarrjes (inspirimit) ndikon dhe në kthimin venoz,  duke lejuar që një volum i madh gjaku të futet në mushkëri gjatë frymëmarrjes. Kur qarkullimi pengohet nga një rritje e presionit brënda krakarorit  (si pneumotoraks ne tension), apo nga një shtrëngim i perikardit (si tamponimi i zemrës), atëherë mund të dallojmë te pacienti vena të zgjeruara te qafës. 

Fiz-patologjia

Forca traumatike ne traumen torakale demton funksionin e mushkerive duke shkaktuar:

1.                   Çrregullim të mekanizmit te  frymëmarrjes

2.                   Degjenerim (disruption) të marrëdhënise ventilim-qarkullim

3.                   Anomali të membranës alveolokapillare ne këmbimin e gazrave (O & CO)

Çrregullimi i mekanizmit të frymëmarrjes

Çrregullimet mekanizmin e frymëmarrjes në traumat torakale te mbyllura, shkaktohen nga  fraktura e brinjëve dhe voleja torakale. Keto çrregullime shoqërohen me  hypoventilim, atelektaze, vështirësi ekspektorimi te sputumit nga pema tracheobronchiale, komplikacione bronkopneumoniale, defiçence akute të frymëmarrjes, madje edhe vdekje, sidomos tek pacientët e moshuar. Prania e ajrit ose gjakut në hapësirën pleurale, sjell kolapsin e mushkërive, zhvillim te devijimit (shunt) arterovenos dhe hipoksi. Çrregullimi i mekanizmit te frymëmarrjes mund të jete kërcënues per jetën e te dëmtuarit, pasi shkakton crregullim të frymëmarrjes, cianozë dhe hipoksi, si p.sh. në  pneumatoraksin nen tension.[v],[vi],[vii]

Degjenerimi (disruption) i marrëdhënies ventilim-qarkullim

Oksigjenimi  normal i gjakut dhe eleminimi i CO2 varet nga marrëdhënia ventilim-qarkullim në mushkëri.   traumën torakale çrregullimi i kesaj  marrëdhënie vjen si rrjedhoje e kolapsit  te  mushkërive apo e  nje pengese mekanike në rrugët e mëdha të frymemarrjesKolapsi  i  nje lobi apo kolapsi i pulmonit ne  tërësi  shoqërohet  me qarkullim te parenkimes se kolabuar; kjo çon në hipoksi sistemike pasi nuk arrin te ruhet oksigjenimi.  Ky qarkullim i demtuar mund të shfaqet me  trombozë vaskulare në parenkimen e mushkërise së dëmtuar dhe / ose mikroembolisma masive  yndyrore,  koagulim të diseminuar intravaskular (DIC) dhe sindrom distresi akut respirator (ARDS).

Anomalitë e membranës alveolokapillare ne këmbimin e gazrave (O & CO)   

Membrana alveolokapilare përbëhet nga: shtresa surfaktante, sipërfaqe të makrofagëve, epiteli alveolar, hapësira intersticiale (e mesme, mediane) dhe endotelium kapilar. traumën torakale, dëmtimi i drejtpërdrejtë i membranës alveolo-kapilare mund të ndodhë për shkak të përdorimit të tepruar të infuzioneve dhe transfuzionit te gjakut, kur ndodhemi në rastet e kontuzionit pulmonar, aspirimit te tymrave, aspirimit te përmbajtjes gastrike, mosfunksionimit kardiak (infarkt) dhe edemës pulmonare intersticiale. Faktorët më të rëndësishëm që dëmtojnë membranën  alveolare ne nje faze te me voneshme janë: ARDS (sindrom akut anksioz respirator), zhvillimi i membranës hialine dhe edema alveolare, kolapsi terminal i rrugeve të frymemarrjes dhe bllokimi i kapilareve te gjakut, crregullimi acido-bazik  për shkak të hypoksemise dhe hyperkapnise, hipertension pulmonar, presioni i larte i likideve intersticiale të cilat shtojne rezistencën kapilare dhe koagulimin intravaskular të diseminuar.

1.3.Shkaqet kryesore të Traumës së Mbyllur të Toraksit

 

Nga vetë përkufizimi i traumës, kuptohet që ajo ndodh kryesisht si rrjedhojë e një veprimi aksidental apo të paqëllimshëm. Shkaqet kryesore të saj janë:

 

·         Aksidentet automobilistike

Dёmtimet nga aksidentet rrugore janё njё problem madhor por i neglizhuar nga shёndeti publik. Nga tё gjitha sistemet me tё cilat njerёzit janё tё lidhur gjatё njё dite, transporti rrugor ёshtё mё kompleks dhe mё i rrezikshmi.

Rreth 85% e vdekjeve nё rrugё nё gjithё botёn, 90% e viteve potencialisht tё humbura tё jetёs (DALYs) nga aksidentet dhe 96% e gjithё fёmijёve tё vdekur nё botё si rezultat i aksidenteve rrugore ndodhin nё vendet me nivel ekonomik tё ulёt ose mesatar. Mbi 50% e vdekjeve pёrfshijnё moshat e reja nga 15-44 vjeç.[viii] Tek fëmijët e moshës 5-14 vjeç dhe të rinjtë e moshës 15-44 vjeç, dëmtimet nga aksidentet rrugore zënë vendin e dytë në shkaqet kryesore të vdekjeve në botë.

Të dhënat e OBSH-së tregojnë se në vitin 2002, në mbarë botën kanë vdekur afërsisht 1.2 milion njerëz nga aksidentet rrugore. Kjo do të thotë që çdo ditë vdesin afërsisht 3242 persona. Shifrës së vdekjeve duhet t’i shtojmë edhe 20 deri 50 milion persona të tjerë, (në vit) të cilët llogariten si të dëmtuar ose me   paaftësi fizike, si rrjedhojë e  aksidenteve rrugore.[ix]

 Shumica e vdekjeve nga aksidentet rrugore (90% e tyre) kishin ndodhur në vendet me nivel ekonomik të ulët dhe mesatar dhe vetëm 10% e tyre kishin ndodhur në ato me nivel të lartë ekonomik.

Sipas të dhënave të OBSH-së, në 2002-in, dëmtimet nga trafiku rrugor përbënin 2.1% të gjithë vdekjeve dhe renditeshin në vendin e 11-të në shkaqet kryesore të vdekjeve për të gjitha grupmoshat. Për më tepër, vdekjet nga aksidentet rrugore përbënin 23% të të gjitha vdekjeve nga dëmtimet në të gjithë botën.

Nga ana tjetër, dëmtimet nga aksidentet rrugore zinin vendin e 9-të në shkaqet kryesore të viteve të jetës të kontrolluara për paaftësi (Disability Adjusted Life Years ose DALYs), duke numëruar mbi 38 milion vite të humbura, ose 2.6% të peshës specifike të sëmundshmërisë.

 



[i] Peclet MH, Newman KD, Eichelberger MR, et al: Thoracic trauma in children: An indicator of increased mortality. J Pediatr Surg 1990:25:961–965

[ii] Black TL, Snyder CL, Miller JP, et al: Significance of chest trauma in children. South

Med J 1996; 89:494–496

[iii] Clark GC, Schecter WP, Trunkey DD. Variables affecting outcome in blunt chest trauma: flail chest vs. pulmonary contusion. J Trauma. 1988;28:298–304. doi: 10.1097/00005373-198803000-00004

[iv] Centers for Disease Control and Prevention. Accidents/Unintentional Injuries. CDC Web site. Available at http://www.cdc.gov/nchs/FASTATS/acc-inj.htm. Accessed October 23, 2008.

[v] LoCicero J, Mattox KL: Epidemiology of chest trauma, Surg Clin North Am 69:5,1989

[vi] Shorr RM, et al: Blunt chest trauma in elderly. J Trauma 29:234,1989

[vii] E. Q. Haxhija, H. Nöres, P. Schober and M. E. Höllwarth. Lung contusion-lacerations after blunt thoracic trauma in children Pediatric Surgery International 2004; 20(6): 412-414, DOI: 10.1007/s00383-004-1165-z

[viii] Peden M, McGee K, Krug E, eds. Injury: a leading cause of the global burden of disease, 2000. Geneva, World Health Organization, 2002.

[ix] Jacobs G, Aeron-Thomas A, Astrop A. Estimating global road fatalities. Crowthorne, Transport Research Laboratory, 2000.

BETIMI I HIPOKRATIT

Betohem për emër të Apollos mjekut, të Asklepiusit dhe Higjeas e Panaceas, e për emër të të gjitha perëndive dhe perëndeshave, që do të jenë dëshmitarë të mij, se do ta përmbush sipas aftësive dhe gjykimit tim, këtë betim dhe detyrim; Se do ta trajtoj atë që më mësoi Artin e mjekësisë, si të jetë prindi im, dhe do të kaloj jetën time me të, dhe do ta ndihmoj në pastë nevojë; pasardhësit e tij do të jenë për mua vëllezër dhe atyre do t’ua mësoj Artin e mjekësisë, nëse do ta duan këtë gjë, pa pagesë dhe pa shpërblim; Se do ta ofroj diturinë që kam mbi Artin e mjekësisë si mësues dhe edukator i rregullt e përmes të gjitha mënyrave të tjera të të mësuarit, për bijtë e mij, për bijtë e mësuesve të mij, si edhe për nxënësit që pranohen me marrëveshje dhe nën betim sipas Ligjit të mjekësisë; por askujt tjetër ... Read more ...

hipokratit