Doktoratura

DR.Brikene Dacaj - Elshani

TEMA : NDJEKJA E DIABETIT TË SHTATZANISË. PASOJAT FETO-AMTARE

 

Normalisht pankreasi prodhon një hormon që quhet insulinë, e cila lejon që qelizat të kthejnë  glukozën (sheqerin) në energji të përdorshme. Gjatë shtatzënisë, meqënëse niveli i hormoneve e bën organizmin e njeriut më rezistent ndaj insulinës, trupi kërkon të prodhojë më shumë insulinë me qëllim që ta mbajë sheqerin në gjak nën kontroll. Diabeti në shtatzëni fillon kur trupi nuk është në gjëndje të prodhojë dhe të përdorë insulinën që i duhet për të përballuar nevojat më të rritura gjatë shtatzënisë. Pa insulinë të mjaftueshme, glukoza nuk mund të largohet nga gjaku dhe të kthehet në energji. Kjo do të sjellë si pasojë rritjen e nivelit të glukozës në gjak. Diabeti në shtatzëni është i përkohshëm, zakonisht mbas lindjes nivelet e sheqerit në gjak kthehen në normë, por ka një risk më të shtuar për të përsëritur diabetin gestacional në shtatzënitë pasardhese ose diabetin mellitus më tej gjatë jetës.

Diabeti gestacional është ndërlikim i shtatzënisë, i cili ka tendencë që të jetë më prevalent te nënat obese dhe ato me moshë më të madhe. Prezenca e diabetit në shtatzëni jo vetëm që e rrit riskun për ndërlikime amtare si gjakëderdhjet postpartale per shkakë të fryteve makrosom dhe fetale gjatë shtatzënisë por rrit ndjeshëm gjithashtu riskun për shfaqjen e diabetit mellitus të tipit 2 dhe sëmundjeve kardiovaskulare pas lindjes. Madje edhe gratë me formë të mesme të çrregullimeve të metabolizmit të glukozës gjatë shtatzënisë janë me risk të rritur për ndërlikime. Faktorët që rrisin riskun për zhvillimin e sëmundjeve kardiovaskulare te gratë me histori të diabetit sheqeror në shtatzani, përfshijnë progredimin në diabet sheqeror pas lindjes, sindromen metabolike, obezitetin, hipertensionin, dhe nivelet e ndryshuara të markuesave inflamatorë në qarkullim si, adiponektinën, proteinen C reactive, dhe faktorin –α të nekrozës tumorale.

Fatmirësisht, në fakt të gjitha rreziqet potenciale që janë si rezultat i diabetit në shtatzëni, mund të eliminohen përmes kontrollit të rreptë të niveleve të sheqerit në gjak, të cilat mund të arrihen nëpërmjet mjekimit të mirë dhe kujdesit ndaj vetes. Përdorimi i Metforminës si terapi për të prevenuar progredimin në diabet sheqeror të tipit 2 mund të jetë provë për prevenimin primar të sëmundjeve kardiovaskulare te gratë me diabet sheqeror në shtatzani.

 

 


2.   HYRJE

Diabeti gestacional është diabeti i cili fillon ose diagnostikohet për herë të parë gjatë shtatzënisë.  Hormonet e shtatzënisë mund të bllokojnë insulinën dhe në këtë mënyrë rritet niveli i sheqerit në gjak. Diabeti sheqeror gestacional komplikon një numër të konsiderueshëm të shtatzënive. Incidenca e përgjithshme përllogaritet në shifrat 3-6% dhe është rritur në mënyrë të vazhdueshme gjatë viteve (1,2). Ajo ndryshon në vende të ndryshme, duke u ranguar nga 2.2% në Amerikën Jugore deri 15% në subkontinentin Indian (3). Kriteret e reja diagnostike dhe mundësia e detektimit të hershëm ka mundësuar edhe rritjen e incidencës. Ai mbetet shkaku kryesor i morbiditetit dhe mortalitetit perinatal, si dhe morbiditetit maternal (4,5).

 

2.1 Faktorët e rrezikut për Diabetin në shtatzëni ose Diabet Mellitus në shtatzëni janë:

·        Diagnoza paraprake me Diabet në shtatzëni ose para-diabet, dëmtim tolerancës ndaj glukozës, ose rritje të glicemisë esëll (6).

·        Histori familjare për të afërm me diabet tip 2.

·        Mosha e madhe e gruas shtatzënë (rreziku për diabet gestacional rritet veçanërisht për gratë mbi 35 vjeç).

·        Përkatësia etnike (gratë me faktor rreziku të lartë përfshijnë Afrikano-Amerikanet, Afro-Karibeanet, Amerikanet etnike, Hispaniket dhe gratë me origjinë nga Azia Jugore).

·        Të qenit mbipeshë ose obeziteti rrisin rrezikun për diabet disa herë (7).

·        Shtatzëni paraprake që ka rezultuar me lindjen e një fëmije me peshe të madhe (>90th përqind, ose >4000g).

·        Histori obstetrikale paraprake për diabet gestacional.

·        Gra që pijnë duhan. Statistikat tregojnë rrezik të dyfishtë për Diabetin në Shtatzëni në duhanpirëset (8).

·        Gra me Sindromin e Ovarit Polikistik, kanë gjithashtu risk të lartë për diabet gestacional (9).

Çdo definicion i Diabetit Mellitus në Shtatëzënësi (DMSH) duhet të përfshijë tri elemente rreziku:

1 - sëmundshmërinë perinatale ose vdekjen fetale in utero në shtatzëninë aktuale,

2 - zhvillimin e diabetit tip 2 tek nëna dhe

3 – situatën e zhvillimit të fetusit në mitër, me pasoja në shfaqjen çrregullimeve më vonë gjatë jetës (10).            

Ndër faktorët mundshëm rastësorë për zhvillimin e sëmundjes janë dhe administrimi farmakologjik i alfa-hidroksiprogesteron kaproatit (17P). Ky preparat përdoret gjatë shtatzënisë për profilaksinë e lindjes premature, dhe rezulton të jetë i lidhur me rritjen e rrezikut për zhvillimin e Diabetit Mellitus në Shtatzëni (DMSH). Për këtë arsye, skriningu i hershëm për DMSH, është i këshillueshëm për gratë që marrin terapi me 17P për profillaksi (11).

Studime të tjera tregojnë se obeziteti dhe diabeti para shtatzënisë, janë të lidhura me rritjen e rrezikut të lindjes së fëmijëve me peshë të madhe (të shoqeruara me ndërlikimet përkatëse). Gratë shtatzëna mbipeshë ose obeze  kanë një prevalencë më të lartë për diabet gjatë shtatëzënësisë, krahasuar me grate me peshe normale ( 46.7% kundër 4.1 % ). Mbipesha trupore e nënave nga ana tjetër, shton riskun për lindje të fëmijëve – i madh për moshën e shtatzënsë (IMMSH) (12). Diabeti Mellitus në shtatzëni, është gjetur se ka lidhje me rregullimin e poshtëm (down-regulation) të adiponektinave dhe citokinave si dhe me rregullimin e sipërm (up-regulation) të leptinave dhe citokinave inflamatore. Mendohet se makrosomia është e ndërlidhur me rregullimin e sipërm të citokineve T-ndihmëse1 dhe rregullimin e poshtëm të agjentëve në lidhje me obezitetin (Interleukinat IL-6 dhe Faktorin e Nekrozës Tumorale FNT-alfa, leptinat dhe adiponektinat) (13).

Foshnjat e lindura nga nënat e prekura me diabet në shtatzëni, paraqesin një rrezik të lartë për problemet të nivelit të ulët ose të lartë të sheqerit ne gjak si dhe icterin neonatal.

Edhe pse Diabeti në shtatzëni, konsiderohet të jetë gjendje e trajtueshme dhe gratë me kontrolle adekuate të nivelit të glukozës, mund që efektivisht të ulin rreziqet per vehte dhe per femijen e tyre, përseri ato janë një kontigjent me rrezik të lartë për të zhvilluar diabet mellitus të tipit 2    ose më rrallë, diabet të fshehur autoimmun ose tip1 pas shtatzënisë.

Pasardhësi i tyre është i prirur për zhvillim obeziteti në fëmijëri, dhe diabet tip 2, më vonë gjatë jetës. Shumica e pacientëve trajtohen vetëm me modifikime dietektike dhe ushtrime të moderuara, por disa marrin preparate antidiabetike, përfshirë edhe insulinën (14).

2.2 Simptomat

Zakonisht nuk ka simptoma tr DG ose simptomat janë mesatare dhe jo të rrezikshme për jetën te gratë shtatzëna. Niveli i sheqerit në gjak zakonisht normalizohet pas lindjes.

Simptomat mund të përfshijnë:

-         Turbullimin e shikimit.

-         Ethe.

-         Infeksione të shpeshta, duke përfshirë infeksionet urinare, cystitet, infeksionet vaginale dhe ato të lëkurës.

-         Shtimin e etjes.

-         Urinimin e shpeshtë.

-         Nauze dhe vjellje.

-         Humbje të peshës përkundër oreksit të shtuar (15).

2.3 Screeningu dhe diagnostifikimi i Diabetit Mellitus në Shtatzëni

 

Rekomandimet e Shoqatës Amerikanë për Diabet

 

Rekomandimet aktuale të Shoqatës Amerikane të Diabetit, “Standardet e Kujdesit Mjekësor në Diabet-2010”, janë propozuar për të kryer vlerësimin e rrezikut për të gjitha gratë shtatzëna, që në vizitën e parë të shtatzënisë. Gratë që janë me rrezik të lartë duhet të shkojnë drejt kryerjes testeve sa më shpejt të jetë e mundur , në mënyrë që të identifikohet diabeti tip 2 i fshehtë (16). Në këto raste bëhet testi i ngarkesës me 75-g glukozë, per matjen e glukozës plazmatike esëll, pas 1 ore dhe pas 2 orësh, në javën 24-28 të shtatëzanisë, në gratë që paraprakisht nuk janë zbuluar me diabet.Testi i tolerances së glukozës orale (TTGO) duhet bëhet në mëngjes, pas një periudhe esëll prej së paku 8 orë. Diagnoza e Diabetit Mellitus në Shtatzëni (DMSH) vendoset kur ndonjë nga këto vlera plazmatike të glukozës rezulton të jetë më e lartë se norma:

Esëll = 92mg/dl (5.1 mmol/l)

1 orë pas marrjes së glukozës = 180 mg/dl (10.0 mmol/l)

2 orë pas marrjes së glukozës = 153 mg/dl (8.5 mmol/l) (17).            

Diabeti gestacional zakonisht fillon në gjysmën e dytë të shtatzënisë. Të gjitha gratë shtatzëna duhet të bëjnë testin oral të tolerancës ndaj glukozës në mes javës 24 dhe 28-të të shtatzënisë. Gratë shtatzëna të cilat kanë faktorë të rrezikut për diabetin gestacional mund ta bëjnë këtë test edhe më herët në shtatzëni. Në rastet kur glicemia rezulton e lartë, gruaja gjatë shtatzënisë duhet të kontrollojë nivelin e sheqerit në gjak me testin e glukozës në gisht (vetëkontrollin në shtëpi),(18).

2.4 Trajtimi

Qëllimi kryesor i trajtimit është të mbahet niveli i sheqerit në gjak në kufijtë normalë gjatë shtatzanisë, për të qenë të sigurtë se foshnja është duke u rritur shëndetshëm (19).

Gjatë shtatzënisë, gratë me DMSH duhet vazhdimisht të monitorojnë fetusin, madhësinë dhe shëndetin e tij si dhe  të rrahurat e zemrës fetale me monitorin fetal elektronik.

Mënyra më e mirë për të përmirësuar dietën është ngrënia e ushqimeve të shëndetëshme, duke qenë të kujdesëshme në marrjen e yndyrnave, sheqernave dhe proteinave, duke preferuar përdorimin e frutave, perimeve dhe karbohidratet komplekse (siç janë buka, cerealet, makaronat dhe orizi).

Nëse niveli i sheqerit nuk mund të kontrollohet vetëm me dietë, atëherë duhet të merren tableta hypoglicemiante ose insulinë. Shumica e grave me DSHM nuk kanë nevojë për tableta ose insulinë.

          Historikisht, insulina ka qenë një agjent terapeutik i zgjedhur për kontrollin e hiperglicemisë te gratë shtatzëna. Megjithatë, vështirësistë në administrim me injektime të shumta ditore, rreziku për hipoglicemi, rritja e oreksit dhe peshës trupore, e bën këtë zgjedhje terapeutike si të pavolitshme për shumë gra shtatzana (20). Për më tepër, hipoglicemia shkaktohet në rreth 71% të grave të cilat marrin insulinë gjatë shtatzënisë.

Glyburide, gjithashtu i njohur si glibenclamide është gjenerata e dytë e sulfonyluresë orale. Glyburide vepron duke rritur lirimin e insulinës prej qelizave beta të pankreasit te pacientet normale dhe ato me tipin 2 të diabetit. Farmakologjikisht, ai mirëabsorbohet, pa marrë parasysh marrjen e ushqimit kur merret me rrugë orale.  Ai metabolizohet prej mëlçisë dhe koha për të arritur koncentrimin maksimal është 2-3 orë me kohën e gjysmë jetës prej 7-10 orë. Doza fillestare e Glyburidit është 2.5 mg, një ose dy herë në ditë dhe mund të rritet pas titrimit me vlerat e glicemisë deri në 20 mg/ditë, por jo më shumë se 7.5 mg. Ai mund të merren në një dozë të vetme (21,22). Glyburide duhet të merret së paku 30 minuta (e preferueshme 60 minuta), përpara ushqimit, me qëllim që doza maksimale të mund të arrihet pas ushimit.  Për shkak të efektit të tij afatgjatë, glyburide i marrë prej 10 p.m deri 11 p.m është efektiv në zvoglimin e sasisë së glukozës esëll.

Perdorimi i antidiabetikëve oral është një opsion atraktiv në shtatzëni. Përdorimi i lehtë dhe jo shumë i shpeshtë i glyburidit, krahasuar me insulinen, ka gjetur përkrahjen e pacientëve. Përdorimi i tij gjatë shtatzënisë në krahasim me insulinën, mund të rrisë satisfaksionin e pacientëve, ecurinë e përgjithshme maternale dhe neonatale.  Në dallim nga sulfonylureat tjera, ekzistojnë evidenca substanciale që demostrojnë mungesën e kalimit transplancentar të glyburides te fetusi (23, 24), duke sugjeruar ekspozim josinjifikant të fetusit dhe përdorimin e tij të sigurtë e tij gjatë shtatzënisë (25). Nga një studim i Langer me bashkëpunëtorë, për përdorimin  e glyburidit ose insulinës te gratë shtatzëna me DM, glyburidi nuk është gjetur në kordonin umbilikal të të porsalindurve (26) dhe nuk janë gjetur dallime në rezultatet e ecurisë së shtatzënisë te gratë me DM gestacional që kanë marrë këtë preparat (27).

Koncentrimi ditor i glukozës në gjak dhe vlerat e hemoglobinës së glukozuar ishin të ngjashme te pacientet me glyburide dhe insulinë. Shkalla e dështimit ishte në 4% të pacienteve me glyburide te cilat është dashur të kalojnë në insulinë.  Nuk kishte dallim në numrin e të porsalindurve me makrosomi, komplikime në mushkëri, hipoglicemi, pranim në njësinë e kujdesit intensiv neonatal ose anomalitë fetale. Gjithashtu, koncentrimi i insulinës në kordonin umbilikal ishte i ngjashëm midis grupeve. Glyburide nuk është gjetur në serumin e kordonit umbilikal të foshnjeve të lindura nga nënat te të cilat është aplikuar Glyburide. Langer ka arritur në përfundimin se glyburide ishte alternative klinike efektive e terapisë me insulinë tek gratë me diabet gestacional.  Analiza kosto-efektive e përdorimit të Glyburidit vs. Insulinës është bërë nga Goetzl (28), ku Glyburidi ka qenë shumë më i lirë se insulina. Prandaj, Glyburide nuk është vetëm i përshtatshëm dhe njësoj efektiv, por gjithashtu më kosto-efektiv se insulina në trajtimin e diabetit gestacional.

Për të vlerësuar efektivitetin e përdorimit të Glyburide në krahasim me insulinën, Nicholson dhe b.p. kanë bërë meta analizën e hulumtimeve klinike të randomizuara të përdorimit të glyburides në krahsim me insulinën në trajtimin e diabetit gestacional (29). Kanë qenë tri hulumtime klinike të randomizuara me 478 pjesëmarrës, që janë mbajtur në Indi, SHBA, brazil, Australi dhe Zelandën e Re. Nuk ka pasur dallime midis grupeve në kontrollin e glicemisë esëll dhe dy orë pas ushqimit dhe as në numurin e lindjeve cezariane si dhe peshës së të porsalindurve. Disa prej hulumtuesve kanë raportuar shkallë të lartë të hipoglicemisë maternale të shtatzënat që kanë marrë insulinë (20%) krahasuar me shtatzënat që kanë marr Gyburide (4%) (15) edhe pse autorë të tjerë kanë raportuar shkallë të njëjtë të hipoglicemisë (30, 31).

Disa autorë  kanë raportuar se hiperglicemia neonatale ka qenë më e lartë te foshnjet e lindura nga nënat e trajtuara me Glyburide (33%) krahasuar me ato që marrin insulinë (4%), (31) ndërsa disa të tjerë nuk kanë gjetur dallime të tilla (26).

Glyburide bën pjesë në kategorinë C të preparateve në shtatzëni. Incidenca e hipoglicemisë me glyburide rangohet prej 1 deri 5%. Efektet më të shpeshta të dëmshme ishin gastrointestinale (nausea, vjellja, dyspepsia) dhe dermatologjike (pruriti, urticaria, erytema dhe errupcionet makulopapulare). Janë raportuar nga disa autorë alterime të testeve funksionale të mëlçisë, por verdhëza është e rrallë (32). Incidenca e përgjithshme e efekteve të dëmshme rangohet prej 3.2 deri 4.1%.

Ka rëndësi identifikimi i shtatzënave të cilat mund të dështojnë ndaj terapisë me Glyburide. Conway, në hulumtimin e tij për të gjetur faktorët që mund të çojnë në dështimin e aplikimit të Glyburidit, ka gjetur se gratë shtatzëna me nivele plazmatike të glukozës esëll 110 mg/dl, në 24% të rasteve dështojnë ti përgjigjen terapisë me Glyburide (33).

Studimet e fokusuara në kalimin e glyburidit në qumështin e nënës (34, 35) nuk kanë gjetur ndonjë rast të hipoglicemisë neonatale.

Metformina është preparat i kategorisë B në shtatzëni. Risku prej metforminës në shtatzëni është për shkak të potencialit që ky preparat ka për hipoglicemi neonatale. Metformina ka shkallën e transferimit materno-fetal prej 10-16% (36,37).  Hipoglicemia neonatale është gjithmonë një problem postnatal. Megjithatë, nga raportimet e shumta te foshnjet në periudhën e hershme neonatale, nuk ka treguar rritje të shkallës së hipoglicemisë neonatale pas lindjes, krahasur me gratë të cilat marrin insulinë. Te foshnjet ku zhvillohet hipoglicemia neonatale, eshtë përcaktuar se ajo është e lidhur me hypergliceminë maternale në kohën e lindjes (38). Nuk ka pasur asnjë rast të acidozës laktike neonatale.

Metformina fillimisht është përdorur në dy grupe të ndryshme të grave gjatë shtatzanisë: njëri ishin gratë shtatzëna me sindromin e ovareve polikistike, ku metforimina është përdorur nga gratë gjatë organogjenezës në tremujorin e parë dhe grupi i dytë ishin gratë me diabet pregestacional ose gestacional (37, 38). Në të gjitha këto raporte, nuk kishte risk të rritur për anomali kongjenitale te gratë që marrin insulin, krahasuar me popullatën në tërësi. Për më tepër metformina nuk është konsideruar të jetë teratogjene. Hipoglicemia që ka lidhje me metforminen mund të shkaktohet te 0-21% e grave shtatzëna (39). Efektet më të shpeshta anësore gastrointestinale përfshijnë diarrenë, gazrat në stomak, nausenë dhe vjelljat, me një shkallë të incidencës prej 2 deri 63% (40).  Këto janë arsyet pse metformina duhet të fillohet me dozë të vogël dhe që rritet gradualisht.

Tek foshnjet në gji, nënat e të cilave janë nën metforminë, ekspozimi mesatar i foshnjeve është më pak se 1% e dozës maternale, e cila është më pak se 10% e nivelit të dëmshëm për ushqyerjen me gji (41-43).  Bazuar në këto hulumtime, përdorimi i metforminës prej nënave që kanë foshnje në gji është absolutisht i sigurtë.

2.5 Prognoza

Shtatzënat me diabet gestacional zakonisht lindin foshnje me peshë më të madhe në lindje. Kjo mund të rrisë gjasat për probleme në lindje si: traumat e foshnjës gjatë lindjes për shkak të peshës së madhe të tij dhe lindje me prerje cezariane.Aktualisht, epidemia Amerikane e obezitetit lidhet me fitimin e peshës gjatë shtatzënisë (44). Gratë shpesh shtojnë shumë në peshë gjatë shtatzënisë dhe e mbajnë një pjesë të konsiderueshme të peshës në periudhën pas lindjes. Gratë të cilat janë mbipeshë ose janë obeze para shtatzënisë janë më tepër të prirura që të fitojnë peshë gjatë shtatzënisë (45). Ruajtja e peshës së fituar gjatë shtatzënisë, mund të kontribuojë në obezitet dhe të rrisë riskun për sëmundje kronike, duke përfshirë dhe diabetin e tipit 2. Për gratë të cilat janë në risk të lartë për fitim të konsiderueshëm të peshës, intervenimet duhet të fillojnë në tremujorin e parë. Hulumtimet tregojnë se fitimi i peshës në tremujorin e parë ka me tepër ndikim në peshën e frytit se sa shtimi i peshës në tremujorin e tretë (46). Marrja e kalorive është një faktor influencues në shtimin e peshës.

Fëmija ka prirje që të ketë periudha të hipoglicemisë gjatë ditëve të para pas lindjes. Nëna me diabet gestacional ka risk të rritur për tension të lartë të gjakut gjatë shtatzënisë.

Studimi i zbuluar nga Instituti i Kërkimeve Mjekësore “Garvan” në Sydney të Australisë, ka vlerësuar se fëmijët e lindur nga nënat me diabet, kanë një metabolizëm të ulët dhe gjatë jetës së tyre gjithashtu, shfaqin shenjat e sëmundjes së diabetit.  Hulumtimi, i botuar në revistën “Diabetes”, ka treguar se kjo ndodh për shkak të ndryshimit të molekulave të vogla të prodhuara nga neuronet, duke bërë që të humbasë bilanci në kontrollin e treguesit të sheqerit në trup. Sipas dr. Jenny Gunton, konstatoi se nënat me diabet gjatë shtatzënisë, kanë lindur fëmijë të tillë gjithashtu, duke vënë re se në trupat e tyre ishte e ulur aftësia për të prodhuar dhe të përdorin insulinë.

Ekziston gjithashtu një risk që foshnja të vdesë nëse nëna nuk e trajton diabetin gestacional. Komplikimet afatgjata përfshijnë shkallën e rritur të obezitetit në fëmijëri dhe adoleshencë, intolerancën ndaj glukozës ose diabetin sheqeror apo disfunksionin e lehtë neuropsikologjik. Ato mund të jenë të lidhura me shkallën e hiperglicemisë maternale gjatë shtatzanisë, pasojat e hiperinsulinemisë fetale, dhe crregullimet e metabolizmit të lipideve maternale gjatë tremujorit të tretë. Sot ekzistojnë njohuri dhe mjete për të trajtuar si duhet diabetin pregestacional dhe atë gestacional.  Ngritja e nivelit edukativ të popullatës në përgjithesi, por edhe të mjekëve të përgjithshëm për të zbuluar diabetin pregestacional si dhe implementimi i programeve të skriningut për diabetin gestacional do të reduktojnë shkallën e morbiditetit si pasojë e diabetit gestacional.

 

Niveli i rritur i sheqerit në gjak gjatë shtatzënisë, në shumicen e rasteve kthehet në normal pas lindjes. Pas lindjes nënat duhet të ndiqen për shenjat e diabetit, pasi në shumicën e grave që kanë pasur diabet gestacional, diabeti do të shfaqet 5-10 vjet pas lindjes.

 

 

 

BETIMI I HIPOKRATIT

Betohem për emër të Apollos mjekut, të Asklepiusit dhe Higjeas e Panaceas, e për emër të të gjitha perëndive dhe perëndeshave, që do të jenë dëshmitarë të mij, se do ta përmbush sipas aftësive dhe gjykimit tim, këtë betim dhe detyrim; Se do ta trajtoj atë që më mësoi Artin e mjekësisë, si të jetë prindi im, dhe do të kaloj jetën time me të, dhe do ta ndihmoj në pastë nevojë; pasardhësit e tij do të jenë për mua vëllezër dhe atyre do t’ua mësoj Artin e mjekësisë, nëse do ta duan këtë gjë, pa pagesë dhe pa shpërblim; Se do ta ofroj diturinë që kam mbi Artin e mjekësisë si mësues dhe edukator i rregullt e përmes të gjitha mënyrave të tjera të të mësuarit, për bijtë e mij, për bijtë e mësuesve të mij, si edhe për nxënësit që pranohen me marrëveshje dhe nën betim sipas Ligjit të mjekësisë; por askujt tjetër ... Read more ...

hipokratit